Place des EP au cours de la GPA et la PAM : l’avis du GFEV

Les résultats négatifs de l'essai international PEXIVAS, en cours de publication, évaluant l’intérêt des échanges plasmatiques thérapeutiques au cours des vascularites à ANCA avec une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire estimé <50 ml/min/1,73m2 et/ou une hémorragie intra-alvéolaire, remettent en question la place des EPT chez les patients. Voici la position actuelle du GFEV.

Les échanges plasmatiques thérapeutiques (EPT) ont démontré leur supériorité comparativement aux bolus de méthylprednisolone sur la survie rénale à 12 mois, mais pas sur la survie globale, chez les patients avec une vascularite associée aux ANCA (VAA) et présentant au diagnostic une créatininémie supérieure à 500 mmol/L dans l’essai MEPEX publié en 2007 (Jayne et al., J Am Soc Nephrol, 2007).

Une méta-analyse publiée en 2011 (Walsh et al., Am J Kidney Dis, 2011) montrait une diminution significative de la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale (risque relatif 0,64 ; intervalle de confiance à 95% 0,47-0,88 ; p=0,006) et du risque de décès ou d’insuffisance rénale terminale à 1 an (risque relatif 0,81 IC 95% 0,66-1 ; p=0,04), mais pas de la mortalité.

Cependant, le suivi à long-terme des patients inclus dans l’essai MEPEX n’a pas montré de bénéfice à long-terme sur la mortalité et/ou la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale (Walsh et al., Kidney Int, 2013).

L’essai international PEXIVAS ayant inclus 704 patients a voulu répondre à la question de l’intérêt des EPT dans une population de patients avec VAA se présentant avec une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 50 ml/min/1,73m2 et/ou une hémorragie intra-alvéolaire.

Les patients étaient randomisés soit dans le bras échange plasmatique (7 échanges de 60 ml/kg sur 14 jours) soit dans le bras contrôle sans échange, puis recevaient des bolus de méthylprednisolone (1,5 à 3 grammes), et étaient ensuite randomisés une nouvelle fois soit dans un groupe corticoïdes à dose standard soit dans un groupe corticoïdes à une dose réduite d’environ 60%.

Quatre-vingt-dix-huit pour cent des patients inclus avaient une insuffisance rénale, tandis que 27% étaient atteints d'hémorragie alvéolaire, dont seulement 8-9% avaient une hémorragie intra-alvéolaire considérée comme sévère.

Le principal résultat préliminaire de cet essai concernant l’intérêt des EPT montre la survenue d’un décès et/ou d’une insuffisance rénale chronique terminale chez 28% des patients du groupe EPT (7 échanges sur 14 jours) versus 31% des patients sans EPT (hazard ratio 0,86 ; intervalle de confiance à 95% 0,65-1,13 ; p=0,27)

Aucune des analyses en sous-groupes, ni l’analyse séparée de la mortalité ou de la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale ne retrouvaient de bénéfice significatif des EPT.

L’analyse des patients ayant une hémorragie alvéolaire semble cependant montrer un signal en faveur des EPT, avec un risque relatif d’atteindre le critère primaire composite de jugement (décès et/ou insuffisance rénale chronique terminale) de 0,95 en l’absence d’hémorragie, 0,65 en présence d’une hémorragie modérée et 0,67 en présence d’une hémorragie sévère (différence non significative). Aussi, chez les patients ayant une hémorragie alvéolaire sévère, dont la plupart avaient également une atteinte rénale, la mortalité semblait moindre dans le groupe EPT [11/31 (35%) sans EPT versus 6/30 (20%) dans le groupe EPT].

En définitive, les résultats préliminaires de l’essai PEXIVAS montrent l’absence de bénéfice des échanges plasmatiques thérapeutiques sur la mortalité et/ou la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale au cours des VAA.

Parmi les différents éléments à prendre en compte dans l’interprétation des résultats, notamment des sous-groupes il est important de noter que :

  • Un essai randomisé contrôlé est conçu pour répondre à l’objectif principal de l’étude (qui était dans l’essai PEXIVAS ambitieux avec une réduction de 35 % du risque relatif du critère principal), et le niveau de preuve des résultats issus des analyses en sous-groupe est toujours inférieur à ceux pour l’objectif principal

  • Contrairement à l’essai MEPEX, l’ensemble des patients ont reçu des bolus de méthylprednisolone et le recul moyen par rapport à l’intervention thérapeutique était de plusieurs années, ce qui peut peut-être expliquer certaines différences avec MEPEX

  • Nous n’avons pour l’instant pas d’information concernant le mode de présentation de l’atteinte rénale (aiguë versus progressive) et le type d’atteinte histologique (présence de croissants, formes granulomateuses, séquelles fibreuses à l’admission, degré de nécrose tubulaire aiguë, …), variables qui peuvent modifier grandement la réponse attendue aux EPT

  • On ne peut exclure un possible biais d’inclusion ayant impacté le résultat de cet essai, les investigateurs ayant pu être hésitant à randomiser un patient dont le pronostic vital était mis en jeu, compte tenu des résultats antérieurs de l’essai MEPEX

  • Il n’y a pas de données dans certaines formes cliniques sévères (vascularites cérébrales, myocardites, …)

Ainsi, le conseil scientifique du GFEV pense que même si l’utilisation des EPT doit désormais être réduite, on ne peut exclure leur intérêt chez certains patients, après discussion au cas par cas, en particulier :

  • Patients ayant une hémorragie alvéolaire sévère

  • Patients ayant une aggravation persistante de leur insuffisance rénale malgré le traitement conventionnel par corticoïdes associées au cyclophosphamide ou au rituximab

  • Patients se présentant avec une glomérulonéphrite rapidement progressive et/ou une hémorragie alvéolaire sans diagnostic de certitude, au moins jusqu’au résultat de la recherche d’anticorps anti-MBG et/ou du diagnostic de certitude (avec un éventuel arrêt une fois le diagnostic de VAA posé).

Enfin, les données diffusées sur l’essai PEXIVAS l’ont été par la voie de présentations en congrès, et l’article définitif n’est pas encore publié. Il est donc possible que cet avis soit amené à évoluer dans les prochains mois.

Le Conseil Scientifique du GFEV

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