Place des EP au cours de la GPA et la PAM : l’avis du GFEV

Les résultats négatifs de l'essai international PEXIVAS, évaluant l’intérêt des échanges plasmatiques thérapeutiques au cours des vascularites à ANCA avec une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire estimé <50 ml/min/1,73m2 et/ou une hémorragie intra-alvéolaire, remettent en question la place des EPT chez les patients. Voici la position actuelle du GFEV.

Les échanges plasmatiques thérapeutiques (EPT) ont démontré leur supériorité comparativement aux bolus de méthylprednisolone sur la survie rénale à 12 mois, mais pas sur la survie globale, chez les patients avec une vascularite associée aux ANCA (VAA) et présentant au diagnostic une créatininémie supérieure à 500 mmol/L dans l’essai MEPEX publié en 2007 (Jayne et al., J Am Soc Nephrol, 2007).

Une méta-analyse publiée en 2011 (Walsh et al., Am J Kidney Dis, 2011) montrait une diminution significative de la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale (risque relatif 0,64 ; intervalle de confiance à 95% 0,47-0,88 ; p=0,006) et du risque de décès ou d’insuffisance rénale terminale à 1 an (risque relatif 0,81 IC 95% 0,66-1 ; p=0,04), mais pas de la mortalité.

Cependant, le suivi à long-terme des patients inclus dans l’essai MEPEX n’a pas montré de bénéfice à long-terme sur la mortalité et/ou la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale (Walsh et al., Kidney Int, 2013).

L’essai international PEXIVAS ayant inclus 704 patients a voulu répondre à la question de l’intérêt des EPT dans une population de patients avec VAA se présentant avec une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 50 ml/min/1,73m2 et/ou une hémorragie intra-alvéolaire (Walsh et al., N Engl J Med, 2020).

Les patients étaient randomisés soit dans le bras échange plasmatique (7 échanges de 60 ml/kg sur 14 jours) soit dans le bras contrôle sans échange, puis recevaient des bolus de méthylprednisolone (1,5 à 3 grammes), et étaient ensuite randomisés une nouvelle fois soit dans un groupe corticoïdes à dose standard soit dans un groupe corticoïdes à une dose réduite d’environ 60%.

Quatre-vingt-dix-huit pour cent des patients inclus avaient une insuffisance rénale, tandis que 27% étaient atteints d'hémorragie alvéolaire, dont seulement 8-9% avaient une hémorragie intra-alvéolaire considérée comme sévère.

Le principal résultat de cet essai concernant l’intérêt des EPT montre la survenue d’un décès et/ou d’une insuffisance rénale chronique terminale chez 28% des patients du groupe EPT (7 échanges sur 14 jours) versus 31% des patients sans EPT (hazard ratio 0,86 ; intervalle de confiance à 95% 0,65-1,13 ; p=0,27). Aucune des analyses en sous-groupes, ni l’analyse séparée de la mortalité ou de la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale ne retrouvaient de bénéfice significatif des EPT.

L’analyse des patients ayant une hémorragie alvéolaire semble difficile devant la faible proportion des patients ayant une hémorragie alvéolaire sévère (moins de 9%). 

En définitive, les résultats de l’essai PEXIVAS montrent l’absence de bénéfice des échanges plasmatiques thérapeutiques sur la mortalité et/ou la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale au cours des VAA.

Très récemment, une méta-analyse de 9 essais incluant 1060 participants, dont l'essai PEXIVAS représentant près de 70% des patients de cette méta-analyse, a été publiée (Walsh et al., BMJ, 2022). Comme précédemment, il n'y avait pas d'effet des EPT sur la mortalité à 12 mois toutes causes confondues. Les EPT étaient néanmoins associés à une réduction du risque d'insuffisance rénale terminale à 12 mois (risque relatif 0,62 (0,39 à 0,98)), sans effets de sous-groupes. Les EPT augmentaient en revanche le risque d'infections sévères à 12 mois (risque relatif 1,27 (1,08 à 1,49)), certitude modérée).

Ainsi, le conseil scientifique du GFEV pense que même si l’utilisation des EPT doit désormais être réduite, on ne peut exclure leur intérêt chez certains patients, après discussion au cas par cas, en particulier :

  • Patients ayant une hémorragie alvéolaire sévère

  • Patients ayant une aggravation persistante de leur insuffisance rénale malgré le traitement conventionnel par corticoïdes associées au cyclophosphamide ou au rituximab

  • Patients se présentant avec une glomérulonéphrite rapidement progressive et/ou une hémorragie alvéolaire sans diagnostic de certitude, au moins jusqu’au résultat de la recherche d’anticorps anti-MBG et/ou du diagnostic de certitude (avec un éventuel arrêt une fois le diagnostic de VAA posé).

Le Conseil Scientifique du GFEV