Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Stauss)

Sommaire

CLASSIFICATION

MECANISMES

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

EPIDEMIOLOGIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES

  • Manifestations pulmonaires
  • Manifestations neurologiques
  • Manifestations cutanées
  • Manifestations gastro-intestinales
  • Manifestations cardiaques
  • Manifestations ostéo-articulaires
  • Manifestations musculaires
  • Atteinte rénale
  • Atteinte ORL
  • Manifestations oculaires
  • Autres manifestations

FORMES LOCALISEES DU SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS

FACTEURS DECLENCHANTS

EXAMENS BIOLOGIQUES ET COMPLEMENTAIRES

EVOLUTION

TRAITEMENT DU SYNDROME DE CHURG-STRAUSS

  • La corticothérapie
  • Les immuno-suppresseurs
  • Autres traitements
  • traitements adjuvants

Le syndrome de Churg et Strauss (SCS) a été (118,60,)ndividualisé en 1951 à partir d'une série autopsique de patients ayant présenté un tableau anatomo-clinique voisin de celui de la périartérite noueuse (PAN) (1). Les caractéristiques distinctives sont la présence d'un asthme, d'une éosinophilie et les constatations anatomo-pathologiques qui comprennent une vascularite des vaisseaux de petit calibre, artérioles et veinules, et un granulome (1). Le SCS est maintenant considéré comme une entité à part entière, bien distincte des autres vascularites de petit et/ou moyen calibre.

 

CLASSIFICATION

 

Différents systèmes de classification ont été proposés. Les critères de classification du SCS de l'American College of Rheumatology (ACR) sont indiqués dans le tableau I (cf. ci-dessous) (2). Selon la nomenclature de Chapel Hill, le syndrome de Churg et Strauss fait partie des vascularites touchant les vaisseaux de petit calibre (104). Lanham et al. ont décrit d'autres critères qui peuvent être utilisés à visée diagnostique (29). Ils comprennent l'association d'un asthme, d'une éosinophilie supérieure à 1.500/mm3 et de symptômes de vascularite systémique atteignant au moins deux sites extrapulmonaires. Comme un certain nombre de vascularites qui touchent les petits vaisseaux, le SCS est souvent associé à la présence d'anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Mais, contrairement à la granulomatose de Wegener (GW) où les ANCA ont typiquement une fluorescence cytoplasmique (cANCA) et sont dirigés contre la protéinase 3 (PR3) (5), les ANCA observés au cours du SCS ont habituellement une fluorescence périnucléaire (pANCA) et pour cible la myéloperoxydase (MPO).

 

Tableau I - Syndrome de Churg et Strauss. Critères de l'American College of Rheumatology (1990)

 

MECANISMES

 

La pathogénie du SCS reste inconnue. On évoque la responsabilité éventuelle d'antigènes inhalés ou de certaines stimulations antigéniques comme facteur déclenchant (cf Facteurs déclenchants). A partir de cette stimulation, la cascade mettant en jeu les ANCA et les éosinophiles demeure mystérieuse et aboutit à la vascularite et à l'infiltrat extravasculaire riche en éosinophiles. Il n'existe aucun moyen de prévoir au sein des patients asthmatiques ceux qui seraient susceptibles de développer un SCS (6).

 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

 

Il existe 3 types de lésions élémentaires dans le SCS dont la coexistence est rare :

la vascularite nécrosante touche les artères et les veines de petit calibre avec des lésions segmentaires et un infiltrat riche en éosinophiles

une infiltration éosinophilique tissulaire

des granulomes extravasculaires contenant une nécrose centrale entourée de cellules épithélioïdes

 

EPIDEMIOLOGIE

 

Le SCS est une maladie rare et peu de grandes séries ont été publiées (232,8). Selon les données anatomo-pathologiques de Lie, sur 1337 patients autopsiés atteints de vascularite, 40 seulement présentaient un SCS (9). Au Royaume-Uni, dans le Comté de Norwich, l'incidence annuelle de SCS a été estimée à 2,4/million d'habitants entre 1988 et 1994 avec une prédominance rurale (10). En effet, l'incidence rurale était de 5,1/million d'habitants versus 1,8 pour les zones urbaines. Cette prédominance a fait suspecter la responsabilité de pollens ou de pesticides. Néanmoins, les travaux les plus récents de la même équipe semblent nuancer la prédominance rurale du SCS (11). L'incidence du SCS en Espagne et en Norvège a été estimée respectivement à 0,9 (0,1-3,2) et 0,5 (0,06-1,8) par million d'habitants (113). Dans les séries de vascularites dénommées autrefois du " groupe de la périartérite noueuse " (103), 10 à 26 des patients présentaient un SCS (115,119,118,17,18). Dans les études prospectives menées par le Groupe Français d'Etude des Vascularites, le SCS représente 19 des cas (118,246,158,). Une étude épidémiologique française menée récemment dans le département de la Seine-Saint-Denis a permis d'objectiver une prévalence de 7,3 (2,8-14,4) et une incidence annuelle de 0,9 (0,03-5,6) par million d'habitants de plus de 15 ans (114).

Le SCS peut toucher des sujets de tous âges, avec une incidence maximale entre 30 et 50 ans. Il existe d'exceptionnelles formes pédiatriques. L'âge moyen lors du diagnostic était de 48 /- 15 ans dans notre série de 96 patients (232), ce qui est plus bas que celui observé au cours de la PAN ou de la micropolyangéite (MPA). Le sexe/ratio est proche de 1.

 

MANIFESTATIONS CLINIQUES

 

Le SCS évolue habituellement en 3 phases :

initialement le patient présente un asthme et différentes manifestations allergiques

dans un second temps, une éosinophilie et un infiltrat pulmonaire s'installent

puis, parfois plusieurs années après l'apparition de l'asthme, surviennent les différentes manifestations systémiques du SCS.

Les enquêtes systématiques font apparaître des antécédents personnels ou familiaux d'allergie dans respectivement 64 et 25 des cas (232,22). Il est souvent difficile de dater précisément l'entrée dans la maladie. Les manifestations cliniques apparaissent en quelques semaines avec une aggravation progressive de l'asthme accompagnée de signes généraux : fièvre, amaigrissement, asthénie. Puis au bout de quelques semaines, les symptômes systémiques surviennent. Les principales manifestations cliniques du SCS sont indiquées dans le tableau II(29,232,22,23,24,,,26,27).

Tableau II - Manifestations cliniques du syndrome de Churg et Strauss

Manifestations pulmonaires

 

Asthme

L'asthme est au premier plan du tableau clinique. Il est un des éléments essentiels pour évoquer le diagnostic. Cependant, de façon exceptionnelle, des patients peuvent se présenter avec des équivalents allergiques (rhinites, allergies cutanées, ...) ou voir apparaître l'asthme de façon concomitante avec les autres manifestations systémiques de la vascularite. L'asthme apparaît en moyenne 9 /- 10 ans avant les premiers signes de vascularite (232). Souvent, il s'agit d'un asthme à début tardif, survenant autour de la quarantaine, même si l'asthme peut avoir connu un début infantile. Chez la moitié des patients, l'asthme est sévère et nécessite une corticothérapie locale inhalée ou administrée par voie générale. L'asthme s'aggrave dans les semaines précédant l'apparition de la vascularite, devient cortico-dépendant et nécessite souvent une hospitalisation pour traiter une attaque ou une insuffisance respiratoire. Bien que sévère, l'asthme n'est que rarement le motif du décès. Lorsque la vascularite survient, l'asthme est habituellement contrôlé par la corticothérapie et passe au second plan derrière les autres manifestations de vascularite.

Hémorragie alvéolaire

Comme au cours des autres vascularites touchant les petits vaisseaux, une capillarite pulmonaire peut survenir et se caractérise par des hémorragies alvéolaires (28,29). Le diagnostic est évoqué devant l'association d'hémoptysies, d'un infiltrat pulmonaire et d'une anémie. La tomodensitométrie pulmonaire peut aider au diagnostic dans les cas difficiles, de même que le lavage alvéolaire.

Pleurésie

Dans les études rétrospectives, une pleurésie était notée dans 25 à 65 des cas (29,30) mais une fréquence bien moindre de l'ordre de 3 a été trouvée dans une méta-analyse d'études prospectives (30). L'atteinte pleurale peut être uni- ou bilatérale et est souvent asymptomatique. L'analyse du liquide révèle un exsudat. Le taux de LDH peut être élevé et la glycopleurie peut être abaissée. Néanmoins, la principale caractéristique du liquide pleural est la richesse en polynucléaires éosinophiles qui peuvent représenter plus de 85 des globules blancs. Une vascularite et une infiltration de la plèvre par des éosinophiles peuvent être observées. Le diagnostic de SCS est rarement évoqué sur les constatations d'une vascularite à la biopsie pleurale (232).

Infiltrat pulmonaire

La radiographie pulmonaire est anormale dans 38 à 70 des cas (29). Les opacités sont uni- ou bilatérales et transitoires, labiles. Quand elles se localisent à la périphérie du parenchyme pulmonaire, le diagnostic différentiel est celui d'une pneumonie chronique à éosinophiles. Les infiltrats sont migrateurs et régressent spontanément ou sous corticothérapie. Ils sont habituellement composés d'éosinophiles mais peuvent beaucoup plus rarement traduire une hémorragie alvéolaire.

 

Figure I - Infiltrats pulmonaires au cours du syndrome de Churg et Strauss

Autre atteinte pulmonaire

Une paralysie phrénique a été exceptionnellement décrite et pourrait être en rapport avec une atteinte ischémique vasculaire du nerf phrénique (31).

Manifestations neurologiques

 

Atteinte du système nerveux périphérique

Une neuropathie périphérique affecte 53 à 75 des patients atteints de SCS (29,232,8,119,118,22,24,32). Les douleurs à type de brûlure ou de paresthésie peuvent précéder les premiers signes objectifs déficitaires sensitifs et/ou moteurs. Une multinévrite atteint préférentiellement les membres inférieurs et surtout le nerf sciatique poplité externe voire interne. Une atteinte du sciatique poplité externe était présente chez 66 de nos patients et chez 83 de ceux qui présentaient une multinévrite (232). Les paralysies sont rapidement progressives au début de la maladie. Seule la sensibilité superficielle est atteinte dans les formes discrètes. Les nerfs cubitaux, radiaux et médians sont touchés plus rarement avec une atteinte sensitive et/ou motrice. Les nerfs crâniens sont moins souvent affectés mais une atteinte du II, III, VI et VIII peut être observée. Dans de rares cas, l'atteinte neurologique périphérique est bilatérale et symétrique et peut en imposer pour un syndrome de Guillain-Barré (33). Comme dans la PAN et la MPA, une neuropathie périphérique n'est pas un facteur de mauvais pronostic. Au cours des premiers mois de la maladie, les atteintes du SNP peuvent se succéder dans le temps et dans l'espace. Après un certain temps, les paralysies régressent mais le degré de récupération est imprévisible. Des séquelles motrices majeures peuvent s'observer venant grever le pronostic fonctionnel. De même les séquelles sensitives restent fréquentes.

Atteinte du système nerveux central (SNC)

L'atteinte du SNC se rencontre chez 8 des patients, habituellement de façon précoce dans le cours évolutif de la maladie (232). Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques mais traduisent la vascularite cérébrale : accident vasculaire avec déficit sensitif et/ou moteur, hémorragie cérébrale ou méningée (parfois due à une vascularite localisée des plexus choroïdiens) (34), troubles cognitifs, épilepsie.

La tomodensitométrie peut révéler des infarctus. L'imagerie par résonance magnétique est l'examen de choix. Elle objective des hypersignaux de la substance corticale et sous-corticale sur les images pondérées en T2.

Lorsqu'une angiographie est réalisée, les vaisseaux peuvent présenter des irrégularités de calibre très évocatrices de vascularite.

Manifestations cutanées

 

L'atteinte cutanée est présente dans 40 à 70 des cas (29,232,35). Elle traduit la vascularite des vaisseaux de petit calibre ou des granulomes extravasculaires. Les manifestations vasculaires sont révélatrices du SCS dans moins de 25 des cas (232). Un purpura vasculaire est l'atteinte cutanée la plus fréquente et s'observe dans 31 à 50 des cas (29,232). Des nodules surviennent dans presque le tiers des cas (36). Rouges ou violacés, ils prédominent au doigt, sur le crâne et à la face d'extension des coudes ou des avant-bras. Ils sont souvent bilatéraux et symétriques. Les biopsies objectivent les granulomes extravasculaires qui ne sont pas spécifiques de SCS. Par exemple, ils peuvent s'observer dans les autres vascularites et au cours des entérocolopathies (36). D'autres manifestations cutanées peuvent survenir : un syndrome de Raynaud, des lésions urticariennes (9) , un livedo reticularis (6) , des papules infiltrées, des vésicules ou des bulles voire une gangrène d'un doigt ou d'un orteil (232).

 

Figure II - Vascularite cutanée avec livedo

Manifestations gastro-intestinales

 

Souvent redoutables, elles surviennent chez 31 des patients. Les douleurs abdominales sont alors le premier symptôme dans 30 à 60 des cas (29,232). Des nausées, des vomissements ou une diarrhée sont moins fréquents. Un méléna ou une hématémèse sont présents respectivement chez 6 et 3 des patients (232). Une perforation digestive représente la plus sévère des manifestations digestives et une cause importante de mortalité (29,232). Les manifestations gastro-intestinales représentent ainsi un des facteurs pronostiques péjoratifs du SCS (158). Elles sont incluses dans le score pronostique FFS (Five Factors Score). Une vascularite et un granulome peuvent siéger tout le long du tube digestif avec une prédominance à l'intestin grêle et/ou au colon. La présence de granulomes extravasculaires de la muqueuse digestive prend parfois un aspect de pseudo-polypes (37). La présence de plusieurs ulcérations duodénales et jéjunales peut faire évoquer le diagnostic de vascularite. L'examen anatomo-pathologique des prélèvements du tube digestif peut mettre en évidence la vascularite et/ou l'infiltration par les éosinophiles. Lorsque ces anomalies prédominent au niveau de la muqueuse, la traduction peut en être une anémie, une hypoalbuminémie et/ou une stéatorrhée. L'angiographie détecte, beaucoup plus rarement que dans la PAN, la présence de vaisseaux sténosés et de microanévrysmes. L'intensité des douleurs abdominales peut suggérer une péritonite par perforation d'un organe creux ou une ischémie mésentérique qui nécessitent une intervention chirurgicale. Dans notre série de 96 patients atteints de SCS, cette situation s'est présentée seulement 4 fois (232) : une ischémie mésentérique a été trouvée dans deux observations tandis qu'une appendicite et une colite ischémique une fois chacune.

Manifestations cardiaques

 

L'atteinte cardiaque est une des manifestations les plus sévères du SCS. Elle représente la première cause de mortalité. Sa fréquence varie entre 15 et 85 des études (1,29,22,24,180). Chez nos patients, une péricardite ou une atteinte myocardique sont survenues respectivement chez 23 et 13 des patients (232). Une tamponnade ne complique que rarement la péricardite. L'endocarde est habituellement respecté. Contrairement au syndrome hyperéosinophilique où la fibrose endomyocardique est classique, celle-ci est exceptionnellement rapportée au cours du SCS malgré l'hyperéosinophilie que ces deux entités partagent. L'atteinte cardiaque du SCS fait intervenir différents mécanismes : une vascularite des branches des artères coronaires, des granulomes extravasculaires et des infiltrats interstitiels composés d'éosinophiles. Dans les séries de patients atteints de SCS, l'infiltration éosinophilique représentait la donnée histologique la plus fréquente même si des granulomes épicardiques et myocardiques étaient également notés (1). Une vascularite nécrosante a été mise en évidence dans le péricarde chez deux patients à l'occasion de biopsie péricardique (232,39).

Le tableau clinique est dominé par l'insuffisance cardiaque qui se développe rapidement et est souvent sévère. Celle-ci a été à l'origine du décès de 3 des 11 patients de la série originale de Churg et Strauss (1) et de 13 des 96 patients de notre série (232). L'angor et l'infarctus du myocarde sont rares malgré la fréquence de la vascularite coronarienne (40). Elle peut régresser sous traitement (41).

L'ECG peut enregistrer les anomalies en rapport avec l'ischémie ou la cardiomyopathie. Lorsqu'une coronarographie est réalisée, des sténoses, microanévrysmes ou thromboses ne sont que rarement observées en raison de la prédominance de l'atteinte des petits vaisseaux (41). Néanmoins, les angiographies peuvent être anormales et refléter l'extension possible de la vascularite aux vaisseaux de moyen calibre (40,42). Dans le cadre d'une myocardiopathie, les biopsies endomyocardiques ne conduisent pas habituellement au diagnostic du SCS. L'échocardiographie objective une diminution de la contractilité non spécifique de vascularite.

Manifestations ostéo-articulaires

 

Des arthralgies sont fréquentes et volontiers inaugurales. Des arthrites sont plus rares. Elles touchent volontiers les grosses articulations et sont non destructrices et non érosives.

Manifestations musculaires

 

Des myalgies surviennent dans 54 à 69 des cas et régressent rapidement sous traitement (29,232). Parfois leur intensité peut faire évoquer une polymyosite (43).

Atteinte rénale

 

L'atteinte rénale est rare au cours du SCS. Dans notre série de 96 patients, elle n'a été observée que chez 17 d'entre eux (232). Sa fréquence pourrait avoir été surestimée dans certaines études (29). Elle doit être recherchée néanmoins chez tous les patients. Lorsqu'elle est présente, la glomérulonéphrite est habituellement extracapillaire avec des croissants. Dans une étude portant sur 21 patients, la glomérulonéphrite était segmentaire et focale (44). Dans certaines de ces observations, la glomérulonéphrite était rapidement progressive avec insuffisance rénale et nécessité de recourir transitoirement ou définitivement à l'hémodialyse (44). La glomérulonéphrite est associée à la présence d'ANCA anti-MPO. Au cours du SCS, il n'y a pas de vascularite rénale et l'angiographie ne montre pas de microanévrysme. Nous avons montré que chez les patients ayant des ANCA, il n'y a pas lieu de réaliser une angiographie avant la biopsie rénale (127). L'atteinte rénale est incluse dans le score pronostique FFS (tableau 3). Une atteinte rénale est fortement corrélée à une surmortalité (158).

Une atteinte urétérale a également été décrite au cours du SCS (172). La sténose concerne habituellement la partie inférieure des uretères et plus rarement la partie supérieure. Une anurie et/ou une insuffisance rénale peuvent en résulter.

Atteinte ORL

 

Une sinusite maxillaire est une des atteintes majeures du SCS et représente un des critères de classification de l'ACR. Une rhinite allergique et/ou une polypose sinusienne sont retrouvées chez 70 des patients (29). Une histoire de sinusite chronique était retrouvée à l'interrogatoire de 63 de nos patients atteints de SCS (232). Il est important de différencier l'atteinte ORL du SCS de celle de la GW dont la présentation peut être similaire. Dans le SCS, il n'y a pas de destruction et le pronostic des manifestations ORL est bon (232).

Manifestations oculaires

 

Une atteinte oculaire est possible au cours du SCS. Des uvéites, vascularites rétiniennes, épisclérites, des nodules conjonctivaux et des pseudo-tumeurs orbitaires ont été rapportés (47,48). Une névrite optique ischémique peut aussi compliquer un SCS. Une vascularite nécrosante des branches de l'artère temporale a été décrite mais sans cellules géantes (49).

Autres manifestations

 

Des adénopathies périphériques ou médiastinales contenant des éosinophiles ont été décrites (29).

 

FORMES LOCALISEES DU SYNDROME DE CHURG ET

STRAUSS

 

 

Le SCS est une maladie systémique qui affecte plusieurs organes dans le contexte d'un asthme, de signes généraux et d'une éosinophilie. Néanmoins, à côté de cette forme habituelle systémique, des formes localisées de SCS ont été rapportées (9). La maladie se résume à l'atteinte d'un seul organe avec la présence de signes généraux. Un antécédent d'allergie est noté chez la majorité des patients même si l'asthme peut manquer lors du diagnostic. Le tube digestif et le coeur sont les organes les plus souvent touchés. Les manifestations gastro-entérologiques comprennent des cas de cholécystite éosinophilique, d'entérite éosinophilique et de vascularite mésentérique. Une insuffisance cardiaque peut également s'observer. De rares cas de nodules périphériques cutanés (50), de sténose urétérale et de manifestations cutanées ont été rapportés. L'évolution est comparable à celle de la forme systémique et dépend des organes touchés.

 

FACTEURS DECLENCHANTS

 

L'étiologie du SCS reste inconnue. Des facteurs favorisants très divers, qui pourraient être étiologiques dans certains cas, ont été incriminés (232,22,50,51). Jusqu'à présent, il n'a pas été possible d'identifier un antigène commun parmi tous les médicaments, particules et traitements désensibilisants suspectés. Quelque soit le facteur favorisant suspecté dans le déclenchement de la maladie ou d'une rechute, il est contre-indiqué à l'avenir. Récemment, plusieurs cas de SCS ont été rapportés au cours de traitement par des antagonistes des récepteurs aux leucotriènes. Le zafirlukast et le motelukast sont les deux médicaments incriminés. Il est possible que l'apparition d'un SCS soit liée à la famille des antileucotriènes (52,54,54,55,56) ou à la baisse concomitante des corticoïdes rendue possible par ces thérapeutiques utilisées dans l'asthme (6). En effet, une baisse rapide ou un sevrage brutal de la corticothérapie peut aussi favoriser le déclenchement d'un SCS.

 

EXAMENS BIOLOGIQUES ET COMPLEMENTAIRES

 

Les caractéristiques principales sont l'éosinophilie, le syndrome inflammatoire et la positivité des ANCA. Le syndrome inflammatoire biologique est fréquent et était noté chez 80 de nos patients (232). L'éosinophilie est habituellement supérieure à 1.500/mm3. L'éosinophilie moyenne est de 7.200 /- 7.700 mm3 chez nos patients (7) mais elle peut atteindre 50.000/mm3 (). Des ANCA sont présents chez 48 à 85 des patients selon les séries (232,,,126,59). En moyenne la recherche d'ANCA est positive dans 60 des cas. La fluorescence est habituellement périnucléaire mais une fluorescence cytoplasmique peut être exceptionnellement observée. En ELISA, la cible des pANCA est le plus souvent la myéloperoxidase (pANCA anti-MPO). Du facteur rhumatoïde est présent chez 54 des patients (29,24).

Lorsqu'il est réalisé, le lavage broncho-alvéolaire ramène un liquide contenant des éosinophiles.

Sous corticothérapie, l'éosinophilie sanguine diminue très rapidement, parfois en moins d'une semaine. Le titre des ANCA n'est pas corrélé à l'évolution mais la persistance d'ANCA pourrait être associée à la survenue de rechutes.

Des anomalies radiographiques sur le cliché thoracique étaient visualisées chez 38 de nos patients sous forme d'infiltrats bilatéraux et migrateurs et d'opacités alvéolaires de répartition inégale (232).

Une sinusite peut s'observer sur le cliché radiographique mais est mieux appréciée par la tomodensitométrie.

L'angiographie n'est pas systématique mais est réalisée chez les patients avec manifestations gastro-intestinales ou en cas de doute diagnostique. Les sténoses et microanévrysmes sont moins fréquents que dans la PAN mais ont été observés chez le tiers des patients sélectionnés pour avoir cette investigation (232). Bien que le SCS affecte préférentiellement les petits vaisseaux, l'existence de microanévrysmes et de sténoses chez certains patients illustre l'atteinte des vaisseaux de moyen calibre et les possibilités de chevauchement entre les différentes tailles de vaisseaux lésés.

 

EVOLUTION

 

Le pronostic du SCS a été transformé depuis l'apparition des corticoïdes et dans certains cas des immuno-suppresseurs. Sous traitement, une rémission est rapidement obtenue dans plus de 80 des cas. Une telle rémission a été observée chez 89 de nos patients (232). Des rechutes sont survenues dans 26 des cas, au cours de la première année pour la moitié d'entre elles et après en moyenne 69 mois d'évolution (232). La présentation clinique de la rechute diffère des manifestations inaugurales chez la moitié des patients. Les rechutes peuvent être sévères et être à l'origine du décès. Quelques patients connaissent plusieurs rechutes s'étalant sur quelques années. Chumbley et al. ont rapporté une survie de 90 à un an et de 62 à 5 ans (23). Dans notre série de 96 patients, la survie est de 79 à 10 ans (232). Dans ces deux études, la principale cause de décès est l'atteinte cardiaque, surtout par insuffisance cardiaque et beaucoup moins souvent par infarctus du myocarde. Selon la revue de la littérature effectuée par Lanham et al., la cause du décès a pu être identifiée dans 50 cas (29) : presque la moitié des patients (48 sont décédés d'insuffisance cardiaque ou d'infarctus du myocarde. Les autres causes de décès étaient l'insuffisance rénale (18 , une hémorragie cérébrale (16 , une perforation ou une hémorragie intestinale (8 , un état de mal asthmatique (8 et une insuffisance respiratoire (2 . Les atteintes rénale, cardiaque, digestive ou neurologique centrale sont associées à une surmortalité et sont incluses dans le score pronostique FFS (tableau 3) (158). L'asthme persiste habituellement au décours de la guérison de la vascularite et nécessite souvent une faible corticothérapie d'entretien. Des séquelles neurologiques peuvent résulter d'une neuropathie périphérique déficitaire ou d'une ischémie cérébrale. Une insuffisance cardiaque peut persister et nécessiter exceptionnellement une transplantation. Une insuffisance rénale chronique peut aussi conduire à l'épuration extrarénale définitive.

 

TRAITEMENT DU SYNDROME DE CHURG-STRAUSS

 

Le traitement ne se conçoit qu'en milieu spécialisé. La corticothérapie reste la base de la thérapeutique du SCS, parfois associée aux immuno-suppresseurs.

La corticothérapie

 

Les corticoïdes sont très efficaces dans le SCS et des doses importantes doivent être initialement employées (118,60,). Les bolus de méthylprednisolone sont habituellement administrés à la posologie de 15 mg/kg en perfusion de 60 min, répétée toutes les 24 heures pendant 1 à 3 jours. Ils sont très largement utilisés à la phase initiale des vascularites systémiques sévères, particulièrement en cas de menace immédiate du pronostic vital ou à la phase d'extension d'une polyneuropathie, en raison de leurs efficacité rapide et relative innocuité (,247). Les corticoïdes (prednisone ou prednisolone) sont donnés à la posologie d'1 mg/kg/jour. Une ou plusieurs perfusions de méthylprednisolone suffit pour obtenir une amélioration rapide de l'asthme, des signes généraux ainsi que la disparition de l'éosinophilie. Chez les patients atteints de SCS avec un score FFS nul, i.e. de bon pronostic, la corticothérapie seule permet d'obtenir d'emblée une rémission complète dans 77 des cas (63). Les patients qui ont dû recevoir secondairement un immuno-suppresseur ont connu également une évolution favorable. Ainsi, 84 de ces patients atteints d'un SCS de bon pronostic et traités initialement par une corticothérapie seule sont en rémission complète avec un recul de 32 /- 19 mois (63). Nous recommandons de diminuer la posologie des corticoïdes de 5 mg tous les 10 jours jusqu'à la moitié de la posologie initiale. Celle-ci est alors maintenue pendant trois semaines puis diminuée de 2,5 mg tous les 10 jours jusqu'à une posologie de 15 mg par jour. Une baisse plus progressive est alors nécessaire à raison d'une diminution d'1 mg tous les 10 jours jusqu'au sevrage. Néanmoins, il est souvent impossible d'interrompre complètement les corticoïdes en raison de l'asthme résiduel qui nécessite volontiers une corticothérapie d'entretien par voie générale (5 à 10 mg par jour) ou par inhalation.

Les immuno-suppresseurs

 

L'indication des immuno-suppresseurs, notamment du cyclophosphamide, doit reposer sur la constatation de facteurs pronostiques défavorables bien définis (158), et confirmés par les protocoles conduits par le GFEV (CHUSPAN). La majorité des patients atteints de SCS n'a pas de facteur de mauvais pronostic selon le FFS(158). Chez ces patients, le cyclophosphamide n'est pas indiqué d'emblée et ne se conçoit qu'après échec d'une corticothérapie seule ou en cas de rechute.

Le cyclophosphamide

Le cyclophosphamide était conventionnellement administré par voie orale à la posologie de 2 mg/kg/jour au moins pendant un an. En association avec la corticothérapie, il représentait le traitement classique de la PAN. Bien que cette modalité d'administration soit efficace dans le traitement des vascularites, son rapport efficacité/toxicité est faible. Les effets indésirables les plus importants d'une telle administration quotidienne de cyclophosphamide sont la possibilité de cystite hémorragique, de cystite interstitielle, d'hypoplasie médullaire, d'insuffisance ovarienne et/ou de néoplasie (cancer de la vessie et hémopathie) (247,64). Les infections représentent une cause majeure de mortalité chez les patients atteints de vascularite systémique, particulièrement s'ils reçoivent une forte corticothérapie avec des immuno-suppresseurs (233). Pour tenter de diminuer la morbidité associée à l'administration quotidienne de cyclophosphamide, des protocoles ont utilisé le cyclophosphamide de façon intermittente. Ainsi, les bolus de cyclophosphamide sont maintenant de plus en plus employés dans le traitement des vascularites nécrosantes systémiques et doivent être privilégiés à l'administration orale continue (121,238,236). La posologie, le nombre total et la fréquence des bolus de cyclophosphamide doivent être ajustés à l'état du patient, à la fonction rénale, à l'hémogramme et à la réponse aux thérapeutiques antérieures. Pour le SCS, nous recommandons l'administration de 0,6 g/m2 de cyclophosphamide en perfusion toutes les 2 semaines pendant un mois puis tous les mois pendant 6 à 12 mois. Les bolus de forte dose de cyclophosphamide peuvent être dangereux chez les patients en insuffisance rénale. La posologie est donc à adapter à la fonction rénale. Une hydratation abondante et l'uromitexan (Mesna®) doivent être associés aux bolus. L'indication du cyclophosphamide dépend du score pronostique FFS. Le cyclophosphamide ne se discute, en première intention, que chez les patients dont ce score n'est pas nul. Chez ces patients, les bolus de cyclophosphamide associés à la corticothérapie permettent l'obtention d'une rémission complète durable dans environ 80 des cas (260). Les résultats du protocole CHUSPAN MP (présence de facteurs de mauvais pronostic) ont montré que chez ces patients, comme dans la PAN avec facteurs de mauvais pronostic, l'administration de 12 bolus de cyclophosphamide était recommandée pour l'obtention d'une rémission plus durable.

Autres traitements

 

Il n'y a aucun argument pour envisager des échanges plasmatiques en première intention.

Les gammaglobulines par voie veineuse (1g/kg pendant 2 jours) peuvent être administrées comme dans les autres vascularites associées à la présence d'ANCA (70,264). Cette thérapeutique ne peut pas être recommandée en première intention mais est parfois utile chez les patients en échec thérapeutique malgré une corticothérapie et des immuno-suppresseurs. La ciclosporine a été proposée de façon anecdotique et un patient n'a pas présenté de rechute alors qu'il était sous ciclosporine pour prévenir le rejet de greffe cardiaque (72,73). L'interféron alpha a été récemment proposé avec succès à des patients atteints d'un SCS sévère dont certains avec insuffisance cardiaque (74). Aucune autre expérience n'a été rapportée avec ce traitement qui attend donc d'être validé sur une plus grande série de patients avant de pouvoir être recommandé.

traitements adjuvants

 

L'ostéoporose cortisonique doit être combattue par une activité physique régulière, une alimentation riche en calcium, une supplémentation vitamino-calcique, l'introduction d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause si le contexte l'autorise et un bisphosphonate d'autant plus que la masse osseuse est initialement basse.

En cas d'utilisation du cyclophosphamide, une prophylaxie anti-pneumocystose est indispensable par le triméthoprime/sulfaméthoxazole en cas de lymphopénie (par exemple, Bactrim? Forte : 1 comprimé, 3 fois par semaine).

La kinésithérapie est indiquée en cas de multinévrite déficitaire.

Enfin, le retentissement psychologique des vascularites ne doit pas être sous-estimé (258).

Loïc GUILLEVIN, Christian PAGNOUX, Xavier PUECHAL

 

 

 

REFERENCES

1 . Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol. 1951;27:277-94

2 . Masi A, Hunder G, Lie J, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33:1094-1100

104 . Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994;37:187-92

29 . Leatherman J, Davies S, Hoidal J. Alveolar hemorrhage syndromes: diffuse microvascular lung hemorrhage in immune and idiopathic disorders. Medicine. 1984;63:65-81

5 . Kallenberg CG. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) and vasculitis. Clin Rheumatol. 1990;9:S132-S35

6 . Weller PF, Plaut M, Taggart V, Trontell A. The relationship of asthma therapy and Churg-Strauss syndrome: NIH workshop summary report. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:175-83

232 . Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999;78:26-37

8 . Sehgal M, Swanson J, DeRemee R, Colby T. Neurologic manifestations of Churg-Strauss syndrome. Mayo Clin Proc. 1995;70:337-41

9 . Lie J. Limited forms of Churg-Strauss syndrome. Pathol Annu. 1993;28:199-220

10 . Watts RA, Carruthers DM, Scott DG. Epidemiology of systemic vasculitis: changing incidence or definition? Semin Arthritis Rheum. 1995;25:28-34

11 . Lane SE, Watts RA, Bentham G, Innes NJ, Scott DGI. Are environmental factors important in the aetiology of primary systemic vasculitis (abstract) ? Arthritis Rheum. 2001;44(suppl9):S57

113 . Watts RA, Lane SE, Scott DGI, Koldingsnes W, Nossent H, Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Bentham GA. Epidemiology of vasculitis in Europe. Ann Rheum Dis. 2001;60:1156-7

103 . Fauci A, Haynes B, Katz P. The spectrum of vasculitis: clinical, pathologic, immunologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med. 1978;89:660-76

115 . Frohnert P, Sheps S. Long term follow-up study of polyarteritis nodosa. Am J Med. 1967;43:8-14

119 . Guillevin L, Lê THD, Godeau P, Jaïs P, Wechsler B. Clinical findings and prognosis of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis: a study in 165 patients. Br J Rheumatol. 1988;27:258-64

118 . Guillevin L, Lhote F, Jarrousse B, Fain O. Treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A meta-analysis of 3 prospective controlled trials including 182 patients over 12 years. Ann Méd Interne (Paris). 1992;143:405-16

17 . Leib E, Restivo C, Paulus H. Immunosuppressive and corticosteroid therapy of polyarteritis nodosa. Am J Med. 1979;67:941-47

18 . Rose G, Spencer H. Polyarteritis nodosa. Q J Med. 1957;26:43-81

246 . Guillevin L, Fain O, Lhote F, et al. Lack of superiority of steroids plus plasma exchange to steroids alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective, randomized trial in 78 patients. Arthritis Rheum. 1992;35:208-15

158 . Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore). 1996;75:17-28

114 . Mahr A, Ayme S, Guillevin L. Prevalence and incidence of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis and Churg-Strauss syndrome in a french suburban population in 2000: a capture-recapture analysis (abstract). Arthritis Rheum. 2001;44(suppl9):S332

22 . Guillevin L, Guittard T, Bletry O, Godeau P, Rosenthal P. Systemic necrotizing angiitis with asthma: causes and precipitating factors in 43 cases. Lung. 1987;165:165-72

23 . Chumbley L, Harrison E, DeRemee R. Allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). Mayo Clin Proc. 1977;52:477-84

24 . Haas C, Géneau C, Odinot J, et al. L'angéïte allergique avec granulome: syndrome de Churg et Strauss. Etude rétrospective de 16 observations. Ann Méd Interne (Paris). 1991;142:135-42

26 . Abu-Shakra M, Smythe H, Lewtas J, Badley E, Weber D, Keystone E. Outcome of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 1994;37:1798-1803

27 . Solans R, Bosch JA, Pérez-Bocanegra C, Selva A, Huguet P, Alijotas J, Orriols R, Armadans L, Vilardell M. Churg-Strauss syndome: outcome and long-term follow-up of 32 patients. Rheumatology. 2001;40:763-71

28 . Lai R, Lin S, Lee P. Churg-Strauss syndrome presenting with capillaritis and diffuse alveolar hemorrhage. Scand J Rheumatol. 1998;27:230-2

30 . Lhote F, Cohen P, Chemlal K, Jarrousse B, Guillevin L. Les manifestations pleurales au cours de la périartérite noueuse, de la maladie de Wegener et du lupus érythémateux systémique. Ann Méd Interne (Paris). 1992;143:228-32

31 . Herreman G, Ferme I, Puech H, Caubarrère I. Angéite granulomateuse de Churg et Strauss avec paralysie phrénique. Deux observations. Presse Méd. 1980;9:3631

32 . Cohen-Tervaert J, Kallenberg C. Neurologic manifestations of systemic vasculitides. Rheum Dis Clin North Am. 1993;19:913-40

33 . Ng K, Yeung H, Loo K, Chan H, Wong C, Li P. Acute fulminant neuropathy in a patient with Churg Strauss syndrome. Postgrad Med J. 1997;73:236-8

34 . Chang Y, Kargas S, Goates J, Horouplan D. Intraventricular and sub-arachnoid hemorrhage resulting from necrotizing vasculitis of the choroid plexus in a patient with Churg Strauss syndrome. Clin Neuropathol. 1993;12:84-7

35 . Davis M, Daoud M, McEvoy M, Su D. Cutaneous manifestations of Churg Strauss syndrome: a clinicopathologic correlation. J Acad Dermatol. 1997;37:199-203

36 . Finan M, Winkelmann R. The cutaneous extravascular necrotizing granuloma (Churg Strauss granuloma) and systemic disease: a review of 27 cases. Medicine (Baltimore). 1983;62:148-58

37 . Suen K, Burton J. The spectrum of eosinophilic infiltration of the gastrointestinal tract and its relationship to other disorders of angiitis and granulomatosis. Hum Pathol. 1979;10:31-43

180 . Guillevin L, Lhote F, Gallais V, et al. Gastrointestinal tract involvement in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. Ann Med Interne (Paris). 1995;146:260-7

39 . Sharma A, de Varennes B, Sniderman A. Churg-Strauss syndrome presenting with marked eosinophilia and pericardial effusion. Can J Cardiol. 1993;9:329-30

40 . Kozak M, Gill E, Green L. The Churg Strauss syndrome. A case report with angiographically documented coronary involvement and a review of the literature. Chest. 1995;107:578-80

41 . Isaka N, Araki S, Shibata M, al. e. Reversal of coronary artery occlusions in allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). Am Heart J. 1994;128:609-13

42 . Hasley P, Follansbee N, Couleman J. Cardiac manifestations of Churg Strauss syndrome: report of a case and review of the literature. Am Heart J. 1990;120:996-9

43 . De Vlam K, De Keyser F, Goemaere S, Praet M, Veys E. Churg-Strauss syndrome presenting as polymyositis. Clin Exp Rheumatol. 1995;13:505-7

44 . Gaskin G, Clutterbuck E, Pusey C. Renal disease in the Churg Strauss syndrome. Diagnosis, management and outcome. Contrib Nephrol. 1991;94:58-65

127 . Guillevin L, Lhote F, Brauner M, Casassus P. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) and abnormal angiograms in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: indications for the diagnosis of microscopic polyangiitis. Ann Méd Interne (Paris). 1995;146:548-50

172 . Azar N, Guillevin L, Huong DL, Herreman G, Meyrier A, Godeau P. Symptomatic urogenital manifestations of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis: analysis of 8 of 165 patients. J Urol. 1989;142:136-8

47 . Nissim F, Von der Valde J, Czernobilsky B. A limited form of Churg-Strauss syndrome. Ocular and cutaneous manifestations. Arch Pathol Lab Med. 1982;106:305-7

48 . Takanashi T, Uchida S, Arita M, Okada M, Kashii S. Orbital inflammatory pseudotumor and ischemic vasculitis in Churg-Strauss syndrome: report of two cases and review of the literature. Ophtalmology. 2001;108:1129-33

49 . Généreau T, Lortholary O, Pottier MA, Michon-Pasturel U, Ponge T, de Wazieres B, Liozon E, Pinede L, Hachulla E, Roblot P, Barrier JH, Herson S, Guillevin L. Temporal artery biopsy : a diagnostic tool for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum. 1999;42:2674-81

50 . Churg A, Brallas M, Cronin S, Churg J. Formes frustes of Churg Strauss syndrome. Chest. 1995;108:320-3

51 . Phanupak P, Kohler P. Onset of polyarteritis nodosa during allergic hyposensitization treatment. Am J Med. 1980;68:1866-72

52 . Drazen J, Israel E, O'Byrne P. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med. 1999;340:197-206

54 . Katz R, Papernik M. Zafirlukast and Churg-Strauss syndrome. JAMA. 1998;279:1949

55 . Knoell D, Lucas J, Allen J. Churg Strauss syndrome associated with zafirlukast. Chest. 1998;114:332-4

56 . Wechsler M, Garpestad E, Flier S, et al. Pulmonary infiltrates, eosinophilia and cardiomyopathy following corticosteroid withdrawal in patients with asthma receiving zafirlukast. JAMA. 1998;279:455-7

126 . Guillevin L, Visser H, Noël LH, et al. Antineutrophil cytoplasm antibodies in systemic polyarteritis nodosa with and without hepatitis B virus infection and Churg-Strauss syndrome: 62 patients. J Rheumatol. 1993;20:1345-9

59 . Cohen-Tervaert J, Goldschmeding R, Elema JD, von den Borne A, Kallenberg CG. Antimyeloperoxidase antibodies in the Churg Strauss syndrome. Thorax. 1991;46:70-1

60 . Cogan E, Schandené L, Crusiaux A, Cochaux P, Velu T, Goldman M. Clonal proliferation of type 2 helper T cells in a man with the hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med. 1994;330:535-8

247 . Stillwell T, Benson R. Cyclophosphamide-induced hemorrhagic cystitis: a review of 100 patients. Cancer. 1988;61:451-7

64 . Baker G, Kahl L, Zee B, Stolzer B, Agarwal A, Medsger TJ. Malignancy following treatment of rheumatoid arthritis with cyclophosphamide. Long-term case-control follow-up study. Am J Med. 1987;83:1-9

233 . Jarrousse B, Guillevin L, Bindi P, et al. Increased risk of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with Wegener's granulomatosis. Clin Exp Rheumatol. 1993;11:615-21

121 . Guillevin L, Lhote F, Cohen P, et al. Corticosteroids plus pulse cyclophosphamide and plasma exchanges versus corticosteroids plus pulse cyclophosphamide alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome patients with factors predicting poor prognosis. A prospective, randomized trial in sixty-two patients. Arthritis Rheum. 1995;38:1638-45

238 . Gayraud M, Guillevin L, Cohen P, et al. Treatment of good-prognosis polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: comparison of steroids and oral or pulse cyclophosphamide in 25 patients. French Cooperative Study Group for Vasculitides. Br J Rheumatol. 1997;36:1290-7

236 . Luqmani R, Exley A, Kitas G, Bacon P. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillere's Clin Rheumatol. 1997;11:423-46

70 . Hamilos D, Christensen J. Treatment of Churg Strauss syndrome with high-dose intravenous immunoglobulins. J Allergy Clin Immunol. 1991;88:823-4

264 . Jayne DR, Lockwood CM. Intravenous immunoglobulins as sole therapy for systemic vasculitis. Br J Rheumatol. 1996;35:1150-3

72 . Henderson R, Hasleton P, Hamid B. Recurrence of Churg-Strauss vasculitis in a transplanted heart. Br Heart J. 1993;70:553

73 . McDermott E, Powell R. Cyclosporin in the treatment of Churg-Strauss syndrome. Ann Rheum Dis. 1998;57:256-7

74 . Tatsis E, Schnabel A, Gross W. Interferon alpha treatment in four patients with the Churg Strauss syndrome. Ann Intern Med. 1998;129:370-4

258 . Koutantji M, Pearce S, Harrold E. Psychological aspects of vasculitis. Rheumatol. 2000;39:1173-9

260 . Guillevin L, Cohen P, Larroche C, Queyrel V, Loustaud-Ratti V, Imbert B, Hausfater P, Ramanoelina J, Lacombe F, Roudier J, Bielefeld P, Petitjean P, Smadja D. The French Vasculitis Study Group. Treatment of HBV-related polyarteritis nodosa with lamivudine and plasma exchanges: a prospective, multicenter, pilot trial in 10 patients (abstract). Arthritis Rheum. 2001;44(suppl9):S271

 

Mis à jour le 16/12/2012