Periartérite Noueuse

CLASSIFICATION

  • Critères de classification de la périartérite noueuse selon l'American College of Rheumatology

EPIDEMIOLOGIE

PATHOGENIE

ETIOLOGIE ET FACTEURS FAVORISANTS

  • Périartérite noueuse liée au virus de l'hépatite B
  • Autres étiologies

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

MANIFESTATIONS CLINIQUES

  • Signes généraux
  • Myalgies
  • Arthralgies
  • Manifestations neurologiques
  • Manifestations cutanées
  • Manifestations vasculaires périphériques
  • Manifestations pulmonaires
  • Atteinte rénale
  • Manifestations urétérales
  • Orchite
  • Manifestations cardiaques
  • Hypertension artérielle
  • Manifestations gastro-intestinales
  • Manifestations osseuses
  • Atteintes oculaires
  • Autres manifestations
  • Manifestations spécifiques de la périartérite noueuse liée au virus de l'hépatite B

EXAMENS BIOLOGIQUES ET ANGIOGRAPHIE

  • Examens biologiques
  • Angiographies

EVOLUTION ET PRONOSTIC

  • Rechutes
  • Décès
  • Pronostic

TRAITEMENT

  • Les corticoïdes
  • Le cyclophosphamide
  • Autres immuno-suppresseurs
  • Echanges plasmatiques
  • Traitements adjuvants

PARTICULARITES THERAPEUTIQUES DE LA PAN LIEE AU HBV

La périartérite noueuse ((214,215)) a été décrite par Küssmaul et Maier en 1866 (93). Cette vascularite nécrosante peut se localiser dans presque tous les organes. Il convient de séparer les formes primitives et secondaires car la PAN peut résulter d'une infection par le virus de l'hépatite B (VHB) (96,98) et parfois d'autres agents infectieux (99,101).

 

CLASSIFICATION

 

La première tentative de classification des vascularites revient à Zeek qui en 1952 proposa d'identifier plusieurs entités selon leurs manifestations cliniques et anatomopathologiques (102) : les vascularites d'hypersensibilité, la vascularite granulomateuse allergique de Churg-Strauss (SCS), la PAN classique et la maladie de Horton. Depuis, cette classification a été affinée par d'autres mais les grands cadres qui y sont énoncés restent valables. Fauci a décrit ensuite un " groupe de la périartérite noueuse" comprenant la PAN, le SCS et les formes de chevauchement (103). Cette classification avait le mérite d'être pragmatique et utile pour le clinicien mais d'autres travaux ont permis d'individualiser la polyangéite microscopique (MPA) comme une vascularite systémique distincte de la PAN (299,95,104). Cette reconnaissance n'a pas été prise en compte dans la classification établie en 1990 par l'American College of Rheumatology (ACR) (105) (Tableau 1). En effet, la PAN et la MPA ont longtemps été non distinguées en raison de leur ressemblance clinique (manifestations générales, neurologiques, gastro-intestinales…). Néanmoins, ces deux affections sont distinctes. Selon la nomenclature proposée à Chapel Hill, la PAN touche préférentiellement les vaisseaux de moyen calibre et la MPA les vaisseaux de petit calibre, i.e. les artérioles, capillaires et veinules (104). Une glomérulonéphrite et une capillarite pulmonaire s'observent au cours de la MPA tandis que dans la PAN, l'atteinte rénale est d'origine vasculaire et le poumon est épargné. Il est ainsi aisé de différencier la PAN de la MPA chez les patients atteints de vascularite sévère comportant une atteinte rénale et/ou pulmonaire. Par contre, pour la majorité des patients, notamment ceux dont la vascularite respecte le rein et le poumon, la distinction est parfois impossible même en appliquant la nomenclature de Chapel Hill ou les critères de classification de la PAN de l'ACR (106). De plus, une atteinte des petits vaisseaux est possible au cours de la PAN (107) et réciproquement une atteinte des vaisseaux de moyen calibre est possible au cours de la MPA (105).

Critères de classification de la périartérite noueuse selon

l'American College ofRheumatology

 

 

Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 3 des 10 critères suivants permet le classement comme périartérite noueuse avec une sensibilité de 82,2 une spécificité de 86.

Amaigrissement > 4kg

Livedo reticularis

Douleur ou sensibilité testiculaire

Myalgies diffuses, faiblesse musculaire ou sensibilité des membres inférieurs

Mono- ou polyneuropathie

Pression diastolique > 90 mmHg

Insuffisance rénale (urée > 14,3 mmol/l ou créatininémie > 132 µmol/l)

Présence de l'antigène HBs ou de l'anticorps anti-HBs dans le sérum

Anomalie artériographique (anévrysme et/ou occlusion des artères viscérales)

Biopsie d'une artère de petit ou moyen calibre montrant la présence de polynucléaires dans la paroi artérielle

 

EPIDEMIOLOGIE

 

La PAN est une maladie rare. Dans une étude qui ne prenait en compte que les formes histologiquement documentées, l'incidence annuelle et la prévalence étaient respectivement de 7 et 63 par million d'habitants (109). L'incidence annuelle des vascularites du groupe de la PAN a été estimée à 4,6 par million d'habitants en Angleterre (109), 9 aux Etats-Unis, et 77 dans une population esquimaude d'Alaska où le virus VHB est hyperendémique (110). Si l'on tient compte des critères de l'ACR pour la PAN et de Chapel Hill pour la MPA, l'incidence annuelle de la PAN et de la MPA était identique dans une population anglaise étudiée entre 1988 et 1997 (111). Cette incidence était de 8 (5,5-11,2) par million d'habitants. Par contre en Espagne, en utilisant les mêmes critères, l'incidence annuelle de la MPA était estimée à 11,6 (7,6-17,0) soit le double de celle de la PAN qui était de 6,2 (3,4-10,5) (112). Les mêmes auteurs ont abouti à une conclusion opposée en Norvège où l'incidence annuelle de la MPA était de 2,7 (1,3-4,8) inférieure à celle de la PAN, estimée à 4,4 (2,6-7,0) (113). Les différences entre ces deux études sont probablement davantage expliquées par les difficultés méthodologiques que par des différences génétiques ou environnementales. En France, la prévalence de la PAN a été estimée à 22,3 (13,8-33,3) et l'incidence annuelle par million d'habitants de plus de 15 ans à 0,9 (0,03-5,6) selon les critères de Chapel Hill (114). Pour la MPA, dans la même population de la Seine-Saint Denis, la prévalence a été estimée à 11,7 (6,2-21,0) et l'incidence à 3,7 (1,1-10,2) par million d'habitants de plus de 15 ans. La PAN peut toucher des sujets de tous âges, avec une prédominance entre 40 et 60 ans (115,121). Autant d'hommes que de femmes sont atteints. Les formes infantiles ne sont pas exceptionnelles. La maladie n'est pas rare après 65 ans. L'âge moyen de nos patients était de 56 ans (Tableau2).

Tableau 2 - Manifestations cliniques de la périartérite noueuse (et de la micropolyangéite)

 

PATHOGENIE

 

Les mécanismes pathogéniques impliqués dans l'atteinte vasculaire de la PAN sont probablement non univoques.

Les complexes immuns sont responsables de l'atteinte vasculaire inflammatoire des modèles animaux (122,124). Dans certains cas, la PAN est due au VHB et s'apparente alors à une maladie par dépôts de complexes immuns dont l'antigène HBs est l'antigène déclenchant (96,98). Les complexes immuns déclenchent l'activation du complément dont les fragments activés interviennent dans la migration et l'activation des polynucléaires neutrophiles.

Des ANCA ne sont qu'exceptionnellement décelés dans la PAN (125). Certaines séries mentionnaient la présence d'ANCA chez des patients atteints de PAN (126). Une reprise de l'analyse a montré que la majorité des patients ayant des ANCA présentait en fait une MPA et non pas une PAN (127).

La responsabilité d'anticorps anti-cellules endothéliales (AACE) dirigés contre des antigènes exprimés sur ces cellules a été envisagée dans la pathogénie des vascularites (128). Cependant, la nature des auto-antigènes est inconnue et la signification pathogénique des AACE reste douteuse. Les AACE ne sont pas spécifiques et peuvent être décelés tant dans les vascularites idiopathiques que dans celles qui accompagnent les connectivites.

Les cytokines interviennent dans la pathogénie des vascularites. Chez les patients atteints de PAN et de SCS, des taux sériques élevés d'interféron-alpha et d'interleukine-2 ont été notés avec une augmentation plus discrète des taux de tumor necrosis factor-alpha et d'interleukine-1-Bêta (129). Les études immunohistochimiques sur les vaisseaux musculaires ou périneuraux ont montré que l'infiltrat inflammatoire était essentiellement composé de macrophages et de lymphocytes T, surtout CD8 (130). Le caractère homogène des fixations en immunofluorescence des lésions de vascularite sur les fragments nerveux et musculaires a fait émettre l'hypothèse qu'un facteur circulant puisse éventuellement se lier à un déterminant antigénique commun aux nerfs et aux muscles et ainsi s'accumuler autour des cellules endothéliales, épineurales ou musculaires (130). Ces données plaident pour l'intervention d'un mécanisme cellulaire médié par les lymphocytes T dans le développement et/ou l'entretien des lésions vasculaires de la PAN.

 

ETIOLOGIE ET FACTEURS FAVORISANTS

 

Chez la grande majorité des patients, aucune étiologie n'est retrouvée. Néanmoins, la recherche d'une infection par les virus de l'hépatite B, C, le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le parvovirus s'impose car ces infections virale peuvent entraîner une PAN et conduire à une thérapeutique appropriée.

Périartérite noueuse liée au virus de l'hépatite B

 

Bien que des antigènes viraux ou des complexes immuns n'aient que rarement été mis en évidence dans les parois des vaisseaux lors de PAN (122,124), une relation étroite a été démontrée entre une infection par le VHB et la PAN (96). En France, la contamination transfusionnelle par le VHB a disparu mais les toxicomanes représentent maintenant une population à risque de PAN liée au VHB (98). La vaccination par le VHB, notamment des populations à risque, explique la diminution considérable de l'incidence de la PAN liée au VHB depuis 1989. La fréquence de la PAN liée au VHB a décliné jusqu'à atteindre 7,3ces dernières années (98). Depuis 1997, moins de dix nouveaux cas par an sont diagnostiqués en France.

Autres étiologies

 

D'autres virus ont été incriminés dans la survenue d'une PAN mais ils ne rendent compte que d'un petit nombre de cas. Le VHC ne semble pas être un agent étiologique important de la PAN avec une prévalence inférieure à 10 dans nos séries (131,132). Au cours de l'infection par le VHC, une vascularite du type de la PAN est beaucoup moins fréquente qu'une vascularite liée à la cryoglobulinémie mixte (133) (cf Manifestations extra-hépatiques du VHC). Le GB virus C (hépatite G) n'est pas impliqué dans la PAN (134). Quelques cas d'infections par le parvovirus B19 ont été décrits (100,135,136) mais une évaluation systématique des patients atteints de PAN n'a pas montré d'accroissement de la prévalence de ce virus par rapport à une population témoin (137). Le VIH peut induire exceptionnellement une vascularite et différents types ont été décrits allant de la vascularite leucocytoclasique à la PAN classique (138,139,140). Herpes zoster peut aussi être responsable de vascularite (141) et Herpes virus 68 a été incriminé dans la pathogénie des virus de gros vaisseaux dans des modèles animaux (142).

En dehors des étiologies virales, des observations de PAN ont été décrites dans un contexte de néoplasie ou d'hémopathie souvent maligne. L'association la mieux documentée concerne la leucémie à tricholeucocytes (143,144). Les syndromes myélodysplasiques dont les leucémies myélomonocytaires chroniques et les anémies réfractaires pourraient également être concernés (). Par contre, au cours des néoplasies, la rareté des cas de PAN signalés ne permet pas d'exclure une association fortuite. Les vascularites décrites dans un contexte néoplasique sont beaucoup plus souvent des vascularites touchant les petits vaisseaux (cf Vascularites d'hypersensibilité).

 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

 

La lésion histologique élémentaire de la PAN est une vascularite nécrosante segmentaire des artères de moyen et petit calibre, moins souvent des artérioles et rarement des veinules. Toutes les artères de l'organisme peuvent être touchées mais une atteinte de l'aorte et/ou des artères pulmonaires n'est pas décrite ou seulement de façon tout à fait exceptionnelle. A la phase aiguë, l'inflammation de la paroi artérielle se caractérise par de la nécrose fibrinoïde de la média et une infiltration par des cellules polymorphes composées en majorité de polynucléaires neutrophiles à noyaux souvent pycnotiques et associés à un nombre variable de lymphocytes et d'éosinophiles. Les structures élastiques et surtout la limitante élastique interne sont progressivement envahies par de la nécrose fibrinoïde qui est un matériel homogène, prenant un aspect éosinophile sur les colorations à l'éosine et d'aspect analogue à celui de la fibrine. Des anévrysmes et des thromboses peuvent compliquer les lésions vasculaires inflammatoires. La réparation cicatricielle se caractérise par une endartérite fibreuse qui peut conduire à l'occlusion vasculaire et les anévrysmes régressent habituellement. Une autre donnée histologique caractéristique de la PAN est la coexistence de lésion de vascularite d'âges différents, avec des lésions fraîches côtoyant des lésions cicatricielles au sein du même tissu ou de tissus différents. Par ailleurs, l'atteinte est segmentaire de sorte que les zones artérielles lésées alternent avec des zones saines le long des mêmes vaisseaux. Le caractère segmentaire impose l'épuisement des blocs des tissus prélevés à visée diagnostique en l'absence de vascularite visualisée sur les premières coupes histologiques.

 

 

MANIFESTATIONS CLINIQUES

 

Signes généraux

 

Une altération de l'état général est fréquente. Un amaigrissement et une fièvre se rencontrent dans les deux tiers des cas. Ces manifestations sont précoces et peuvent être inaugurales. Les signes généraux peuvent être isolés et l'apparition des autres manifestations conduit alors au diagnostic. Les caractéristiques de la fièvre sont variables d'un sujet à l'autre : élevée en plateau avec frissons ou désarticulée. A ce stade, la biopsie musculaire peut conduire au diagnostic. Sa rentabilité est meilleure que celle d'une angiographie.

Myalgies

 

Les myalgies sont présentes dans la moitié des cas. Elles sont intenses, diffuses, spontanées ou déclenchées par la pression. Parfois leur intensité peut en imposer pour une polymyosite mais les enzymes musculaires sont habituellement normales. Une amyotrophie est fréquente avec une perte de poids qui peut dépasser une vingtaine de kilos. Les patients sont parfois confinés au lit du fait de l'intensité des douleurs et de la fonte musculaire.

Arthralgies

 

Les arthralgies prédominent sur les grosses articulations : genoux, chevilles, coudes et poignets. Les ceintures sont respectées. Les arthrites sont moins fréquentes. Elles sont non érosives. Une vascularite nécrosante peut aussi compliquer une polyarthrite rhumatoïde. Mais dans l'immense majorité des cas, la polyarthrite rhumatoïde évolue déjà depuis plusieurs années avant l'éclosion de la vascularite.

Manifestations neurologiques

 

L'atteinte du système nerveux périphérique est fréquente et engage le pronostic fonctionnel. L'atteinte du système nerveux central est plus rare mais engage le pronostic vital.

Atteinte du système nerveux périphérique

Les atteintes du système nerveux périphérique sont les plus fréquentes des manifestations neurologiques des vascularites. Une multinévrite est habituelle. L'atteinte déficitaire est distale et asymétrique. L'atteinte neurologique survient précocement et s'installe rapidement, habituellement lors du premier trimestre. Les nerfs touchés sont habituellement le nerf sciatique poplité externe, interne, radial, cubital et/ou médian. Inaugurale dans 10 des cas, la neuropathie périphérique s'observe dans 51 à 72 des cas. Des paresthésies et des douleurs peuvent précéder l'apparition d'une paralysie. Devant une neuropathie, un début brutal et un œdème segmentaire distal constituent des arguments cliniques en faveur d'une vascularite. L'œdème qui traduit un trouble de la perméabilité capillaire régresse spontanément ou sous traitement. L'instauration d'un traitement agressif lors de l'apparition de l'œdème ne permet pas toujours d'éviter la survenue de la paralysie. L'amyotrophie apparaît rapidement. La multinévrite est sensitivo-motrice. Les signes sensitifs peuvent prédominer, notamment au début à type d'hypo- ou d'hyperesthésie. Une anesthésie douloureuse, des troubles de la sensibilité superficielle et thermique sont fréquents. La sensibilité profonde est respectée. Une polyneuropathie distale, symétrique, sensitive ou sensitivo-motrice est plus rare et s'observe dans 20 des cas d'atteinte du système nerveux périphérique (147). Une atteinte plexique est exceptionnelle (148). Une atteinte des paires crâniennes concerne 1 des malades (119). Il peut s'agir d'atteinte du VII, VIII, III ou du VI. La récupération peut s'observer (149) mais l'atteinte cochléo-vestibulaire est souvent définitive.

L'électromyogramme révèle le mécanisme axonal de la neuropathie en montrant des potentiels d'action moteurs et sensitifs absents ou diminués. Par contre, les vitesses de conduction nerveuse sont normales ou modérément allongées. L'EMG révèle souvent des atteintes infracliniques. Des blocs de conduction sont parfois détectés (150,151).

Le liquide céphalo-rachidien est habituellement normal mais une hyperprotéinorachie peut s'observer (152).

Les neuropathies périphériques s'étendent souvent par poussées successives imprévisibles. La récupération neurologique est lente en rapport avec le mécanisme lésionnel axonal. Douze à dix-huit mois sont habituellement nécessaires pour obtenir une récupération et évaluer les séquelles. Le degré de récupération est imprévisible. Chez certains patients, une multinévrite déficitaire sévère régresse totalement, tandis que d'autres atteints de formes neurologiques beaucoup plus discrètes ne constatent que peu d'amélioration. Les troubles sensitifs peuvent persister après la disparition de l'atteinte motrice avec des paresthésies gênantes résiduelles. De lourdes séquelles motrices sont aussi possibles.

Atteinte du système nerveux central

L'atteinte du système nerveux central est rare mais de mauvais pronostic (153). L'IRM permet de détecter des hypersignaux multiples traduisant une vascularite cérébrale parfois sans traduction clinique. La présentation clinique varie selon la localisation cérébrale et le mécanisme de l'atteinte vasculaire : vascularite cérébrale, rupture d'anévrysme, hématome. Une comitialité, localisée ou généralisée, une hémiplégie voire des troubles cognitifs parfois inauguraux et réversibles sous traitement, peuvent survenir. Une atteinte extrapyramidale a également été décrite (154). Des accidents vasculaires cérébraux, ischémiques ou hémorragiques, peuvent aussi être la conséquence d'une hypertension artérielle maligne.

Des localisations médullaires avec oblitération distale des artères spinales ont été rapportées (153,154,155).

Des troubles sphinctériens peuvent être observés et sont probablement sous-estimés (156). Des mictions par regorgement peuvent révéler une rétention vésicale indolore. Une hypoesthésie en selle, une mauvaise contraction du sphincter anal et une abolition des réflexes périnéaux doivent être recherchées. Des explorations urodynamiques et électrophysiologiques sont indispensables. En cas de dysurie, ces examens peuvent objectiver une hypoactivité du détrusor avec augmentation de la compliance et abolition de la sensation du besoin d'uriner par hypoesthésie vésicale majeure. Une

hypertonie par hypersensibilité de dénervation alpha-adrénergique peut être la seule anomalie. L'électromyogramme de détection des muscles périnéaux montre un tracé neurogène.

Manifestations cutanées

 

Le purpura infiltré est fréquent au cours des vascularites. Il résulte de l'atteinte des petits vaisseaux dermiques et s'observe donc plus souvent au cours de la MPA que de la PAN. Le purpura prédomine aux membres inférieurs. Chez un petit nombre de patients, un purpura bulleux ou des lésions vésiculeuses peuvent laisser place à des lésions nécrotiques. Un urticaire et des lésions annulaires fugaces s'associent volontiers au purpura. Des nodules peuvent être présents, traduisant l'atteinte des vaisseaux de moyen calibre du derme et de l'hypoderme. Ils siègent sur les trajets vasculaires et prédominent aux membres inférieurs. De petite taille, entre 0,5 et 2 cm de diamètre, ils apparaissent et disparaissent rapidement. Le livedo revêt deux formes principales : racemosa avec des marbrures ou reticularis en réseaux. La biopsie n'est rentable que si elle porte sur une zone infiltrée. Des ulcérations ou une gangrène d'un doigt ou d'un orteil traduisent l'atteinte d'un vaisseau de plus gros calibre. De telles lésions chez un patient athéromateux doivent conduire à envisager le diagnostic d'embolies de cholestérol (cf Diagnostic différentiel des vascularites systémiques). Dans les séries publiées, la moitié des patients a présenté au moins une fois des manifestations cutanées (115,116,117,119,157,158). Néanmoins, on doit garder en mémoire que la distinction entre PAN et MPA n'était pas toujours faite. Si les nodules s'observent essentiellement au cours de la PAN et ont participé à la dénomination de cette affection, la majorité des patients avec atteinte cutanée présentait probablement une MPA. A part, certaines PAN se limitent à une expression cutanée pure. Leur pronostic est bon mais elles ont tendance à rechuter.

Manifestations vasculaires périphériques

 

La gangrène d'un doigt ou d'un orteil traduit une occlusion artérielle. L'angiographie peut alors révéler les lésions artérielles sténosantes et/ou des microanévrysmes. Un phénomène de Raynaud peut rester isolé ou se compliquer de nécrose. Dans certains cas, une cryoglobulinémie de type II ou III est mise en évidence. Il convient alors de s'assurer que le patient présente bien une PAN et non pas une cryoglobulinémie liée au VHC et mimant une PAN (133) (cf Manifestations extra-hépatiques du VHC).

Manifestations pulmonaires

 

L'atteinte pulmonaire ne fait pas partie du tableau de la PAN, au contraire de la MPA, du SCS ou de la granulomatose de Wegener (GW). Les études autopsiques ont néanmoins montré qu'une vascularite des artères bronchiques pouvait être présente mais alors de façon asymptomatique (159). Toute atteinte pulmonaire survenant au cours d'une PAN impose la recherche d'une infection qui est souvent en cause (160).

Atteinte rénale

 

Au cours de la PAN, une néphropathie vasculaire peut entraîner une insuffisance rénale de sévérité variable. Une hypertension artérielle peut compliquer une néphropathie vasculaire. L'hypertension artérielle peut être sévère, voire maligne (161).

Lorsqu'une insuffisance rénale aiguë survient, elle apparaît tôt dans la maladie ou lors d'une poussée évolutive. Le fond d'œil peut montrer des nodules dysoriques ou des décollements de rétine bilatéraux. Chez certains patients, l'hémodialyse est nécessaire à la phase aiguë ou plus tardivement, lorsque l'insuffisance rénale traduit la conséquence de l'ischémie rénale chronique. Le pronostic rénal ne peut être prédit. Certaines néphropathies graves peuvent évoluer favorablement après une épuration extrarénale transitoire. D'un autre côté, la survenue d'une insuffisance rénale terminale peut survenir plusieurs années après le début de la PAN et conduire à la dialyse.

Lorsqu'une angiographie est réalisée chez les patients avec atteinte rénale, elle objective de multiples sténoses artérielles et des microanévrysmes des branches des artères digestives et rénales, ainsi que des infarctus rénaux à l'origine de l'insuffisance rénale. Les microanévrysmes peuvent se rompre spontanément ou à l'occasion d'une biopsie rénale (162,163,164,165,166,167). L'hématome périrénal qui peut en résulter est parfois extensif et nécessite alors l'embolisation (168), voire en cas d'échec la néphrectomie (169).

Manifestations urétérales

 

Rares, les manifestations urétérales ne sont pas spécifiques de PAN et s'observent au cours des différentes vascularites systémiques. Classiquement, elles caractérisent plutôt les vascularites des petits vaisseaux.

Orchite

 

L'orchite est une des manifestations les plus caractéristiques de la PAN (98,170,171) au point d'avoir été incluse dans les critères de classification de l'ACR (105). Elle est rarement la manifestation inaugurale d'une PAN. L'atteinte est unilatérale plus souvent que bilatérale. Elle traduit une vascularite de l'artère testiculaire. Le traitement est urgent sous peine d'aboutir à une ischémie irréversible. L'orchite est aseptique et s'observe souvent dans un contexte fébrile et d'altération de l'état général. Lorsqu'elle est isolée, elle fait discuter une torsion du testicule ou une tumeur. L'histologie conduit alors au diagnostic (170). Elle est particulièrement fréquente au cours de la PAN liée au VHB (98,172).

Manifestations cardiaques

 

La PAN lèse essentiellement le myocarde. Cette atteinte résulte soit d'une vascularite des artères coronaires ou de leurs branches soit d'une hypertension artérielle non contrôlée. L'atteinte péricardique est rare et secondaire à l'atteinte myocardique. L'atteinte endocardique ne s'observe pas au cours de la PAN et sa présence doit conduire le clinicien à remettre en cause le diagnostic.

Le tableau clinique est dominé par l'insuffisance cardiaque. Dans notre expérience, malgré une vascularite des artères coronaires, l'angor est rare et la coronarographie habituellement normale. Ainsi, la coronarographie a révélé la responsabilité de l'athérome chez 2 patients sur 3 présentant un angor de notre série de 54 patients (173). Les études autopsiques portant sur les patients atteints de maladies les plus sévères, mentionnent une atteinte histologique cardiaque dans 78 des cas (174,175). Des anomalies radiologiques ou électriques sont notées chez 40 des patients. Chez les patients avec atteinte cardiaque, une tachycardie est constante et précède souvent les autres symptômes cardiaques. Un souffle est noté chez le tiers des patients (174) et est favorisé par l'anémie. Il est habituellement anorganique. L'insuffisance cardiaque est moins fréquente au cours de la PAN que du SCS. L'insuffisance ventriculaire gauche est plus fréquente que l'insuffisance cardiaque globale. Lorsqu'elle survient, cette dernière est précoce dans le cours évolutif de la maladie (173,176). Une cardiomégalie est observée chez le quart des patients (173). Les anomalies électriques sont fréquentes mais mineures. Les blocs auriculo-ventriculaires ou les troubles du rythme ventriculaires sévères sont exceptionnels. Des arythmies supraventriculaires sont plus fréquentes du fait de l'atteinte moins exceptionnelle de l'artère du nœud sinusal (177). L'atteinte cardiaque spécifique résulte de l'occlusion des artères coronaires. Il peut s'agir de sténose des gros troncs coronaires, décrite sous forme d'artérite nodulaire coronarienne par Küssmaul et Maier (93). Ces lésions ont été retrouvées dans 25 sur 66 autopsies réalisées (174). Des anévrysmes coronariens sont détectés occasionnellement mais leur rupture est rare. Le tableau clinique est alors celui d'un hémopéricarde. La plupart des cas ont été décrit chez l'enfant (178,179) et rétrospectivement l'affection en cause était très probablement une maladie de Kawasaki dans la plupart des observations. Une atteinte des artérioles coronaires est également possible et explique les foyers de nécrose myocardique (174). Si l'atteinte péricardique est contingente dans la PAN, elle peut être inaugurale et la biopsie peut conduire au diagnostic. Une péricardite fibrineuse a été trouvée dans 22 sur 66 cas à l'autopsie (174).

Hypertension artérielle

 

Une hypertension artérielle est constatée chez 40 des patients. Elle est habituellement modérée. Elle peut être induite ou aggravée par la corticothérapie. Une hypertension artérielle maligne est survenue chez 7 de nos 165 patients (119,161). L'hypertension artérielle est plus fréquente dans la PAN liée au VHB. En cas d'hypertension artérielle rénovasculaire, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont efficaces et améliorent le pronostic de l'hypertension.

Manifestations gastro-intestinales

 

Les manifestations digestives sont redoutables au cours de la PAN. Des douleurs abdominales surviennent chez le tiers des patients. Il est toujours difficile de préciser l'origine exacte de la douleur mais elle peut être le premier symptôme d'une vascularite du tube digestif. En cas d'ischémie, elle siège essentiellement au niveau du grêle et rarement du côlon ou de l'estomac. Une hémorragie digestive et une perforation du grêle peuvent alors survenir (180). Les rechutes après traitement médical ou résection digestive engagent le pronostic. Des douleurs abdominales subintrantes associées à un amaigrissement traduisent l'ischémie mésentérique. Une malabsorption digestive et des pancréatites, aiguës ou chroniques, avec des pseudokystes ont été décrites (181,182). Leur pronostic est effroyable. La PAN peut aussi débuter par une vascularite de l'appendice ou de la vésicule biliaire (183,184,185,186,187,188,189,190). Il s'agit parfois d'une atteinte limitée sans autre signe clinique, anatomique et biologique de vascularite. Parfois, la cholécystite ou l'appendicite font partie intégrante du tableau de la PAN (191). Le pronostic est fonction de la date de survenue de cette complication digestive. Lorsqu'elle est inaugurale, le pronostic est bon. Lorsqu'une cholécystite ou appendicite surviennent en cours du traitement d'une périartérite noueuse, elles précédent d'autres atteintes digestives sévères et le pronostic est sombre. Une atteinte hépatique est possible à type d'infarctus et/ou d'hématome même en l'absence d'infection virale par le VHB ou VHC (192,193). Une perforation du grêle et un saignement digestif représentent les manifestations les plus sévères de la PAN (194). Les perforations gastrique ou œsophagienne sont rares (195,196). En cas de douleurs abdominales, l'endoscopie peut mettre en évidence des plages blanchâtres ischémiques et des ulcérations parfois annonciatrices de perforation.

Manifestations osseuses

 

Des réactions périostées sont parfois constatées, essentiellement aux membres inférieurs (197,198). Un œdème localisé et sensible à la pression peut être associé. Des lésions de vascularite au sein du périoste ont été décrites. Des cas de nécrose osseuse ont également été rapportés (199).

Atteintes oculaires

 

L'atteinte oculaire peut être sévère au cours de la PAN, à type de décollement bilatéral rétinien (200) ou de vascularite rétinienne (201,202,203,204). Des nodules dysoriques, une choroïdite (113) ou une uvéite antérieure peuvent également s'observer. Une sclérite peut traduire une artérite des artères ciliaires (206).

Autres manifestations

 

Une atteinte splénique est exceptionnelle au cours des vascularites. Des observations de rupture splénique avec nécrose fibrinoïde des artères spléniques ont été rapportées (120). Les infarctus spléniques peuvent aussi être détectés par la tomodensitométrie (207). De façon anecdotique, ont été rapportés des cas de gingivite spécifique (208,209), d'atteinte mammaire (210,211) ou utérine (212).

Des formes localisées de PAN sont décrites et touchent un organe de façon isolée. L'atteinte cutanée isolée est la plus fréquente.

Manifestations spécifiques de la périartérite noueuse liée au virus de

l'hépatite B

 

 

La PAN se développe précocement au cours de l'infection par le VHB. Lorsque la date de la contamination a pu être retrouvée, nous avons constaté que la PAN se développait dans la majorité des cas au cours du premier semestre après l'infection. L'hépatite est rarement diagnostiquée et reste silencieuse jusqu'à l'apparition des signes de PAN qui peuvent révéler l'infection virale. Chez les patients atteints de PAN liée au VHB, les manifestations cliniques sont globalement comparables à celles observées dans la PAN sans contexte viral (tableau 4) (98). Néanmoins, une hypertension artérielle maligne, des infarctus rénaux et une orchi-épididymite sont souvent associés à une infection par le VHB. Chez ces patients, une hypertension artérielle sévère ou maligne a été observée chez 27 d'entre eux et une orchi-épididymite dans 26 des cas (98). Ces atteintes surviennent chez des patients n'ayant pas atteint la quarantaine. La maladie débute brutalement et est d'emblée sévère mais le pronostic est excellent dans la majorité des cas si un traitement approprié est administré. La séroconversion conduit habituellement à la guérison. La néphropathie vasculaire peut laisser des séquelles. Mais même chez les patients en insuffisance rénale, une récupération de la fonction rénale est possible et l'atteinte résiduelle de la fonction rénale peut être modeste. Les manifestations digestives semblent également fréquentes (46 au cours de la PAN liée au VHB et imposent l'intervention chirurgicale chez un patient sur six. A l'opposé de ce qui était observé autrefois chez les patients traités par corticoïdes et cyclophosphamide (213), une surmortalité liée aux interventions chirurgicales abdominales n'est plus retrouvée dans les études les plus récentes (98,214,215). Ainsi, Sergent et al. ont rapporté que 2 des 3 décès survenus chez leurs 9 patients étaient en rapport avec une vascularite colique (216). De même, la mortalité était de 31 dans une autre étude et un parmi les 4 décès précoces était dû à une perforation du grêle (110). Les manifestations digestives et rénales sont provoquées par l'ischémie et les angiographies visualisent les zones infarcies et les microanévrysmes. Par contre, lorsque la PAN liée au VHB est traitée de façon appropriée, les anévrysmes disparaissent (217). Leur disparition résulte possiblement d'un phénomène de thrombose avec une évolution vers l'organisation fibreuse. La cytolyse est modérée dans la plupart des cas et la cholestase mineure ou absente. Lorsqu'une biopsie hépatique est réalisée, elle montre fréquemment des signes d'hépatite chronique même lorsque la PAN survient seulement quelques mois après l'infection par le VHB.

Tableau 3 - Manifestations cliniques de la périartérite noueuse liée au virus de l'hépatite B

 

EXAMENS BIOLOGIQUES ET ANGIOGRAPHIE

 

Examens biologiques

 

Un syndrome inflammatoire biologique est présent chez la majorité des patients. L'augmentation de la vitesse de sédimentation à plus de 60 mm à la première heure (78 à 89 , de la CRP et des alpha-2 globulines est habituelle. Une hyperleucocytose se voit dans 45 à 75 des cas avec parfois une éosinophilie supérieure à 1.500/mm3 et une anémie normocytaire (34 à 79) .

La recherche d'une infection virale par les virus de l'hépatite B, C, VIH et du parvovirus est nécessaire. L'antigène HBs est détecté chez 7 à 36 des patients (6,121).

Des ANCA sont rarement mis en évidence dans la PAN, au contraire des vascularites qui touchent les vaisseaux de petit calibre comme la MPA, la GW et le SCS. Des pANCA avec une réactivité contre la myéloperoxydase (anti-MPO) en ELISA ont été trouvés chez un petit nombre de patients atteints de PAN (218). Une autre étude fait état d'une fréquence de 19 pour les ANCA chez 36 patients testés atteints de PAN (pANCA dans 3 cas et cANCA dans 4 cas) (219). Dans notre expérience, des ANCA sont détectés chez moins de 5 des patients atteints de PAN. Nous pensons que dans un contexte de vascularite systémique, la présence de pANCA anti-MPO doit être considérée comme un critère d'exclusion de la PAN et comme un argument en faveur d'une MPA (298).

Angiographies

 

Les premières descriptions angiographiques de la PAN remontent à 1965 (220). Des microanévrysmes et des sténoses (diminution de calibre ou aspect effilé) touchent les vaisseaux de moyen calibre. Bien que les microanévrysmes ne soient pas spécifiques de PAN, ils y sont fréquents alors qu'ils sont absents dans la MPA. Plus souvent sacciformes que fusiformes, leur taille varie de 1 à 5 mm. Ils prédominent sur les vaisseaux rénaux, mésentériques et hépatiques. Ces anomalies disparaissent avec le traitement de la vascularite (209). L'angiographie est particulièrement utile à visée diagnostique lorsque les biopsies sont négatives, surtout en cas de douleurs abdominales ou de néphropathie. Contrairement aux conclusions de la conférence de consensus de Chapel Hill qui ont seulement retenu la taille des vaisseaux dans la classification des vascularites nécrosantes, nous pensons que la présence de microanévrysmes doit être prise en compte pour différencier une PAN d'une MPA. Nous considérons que l'existence de microanévrysmes représente un critère d'exclusion de la MPA.

 

EVOLUTION ET PRONOSTIC

 

Rechutes

 

Une fois la rémission obtenue, les rechutes sont rares au cours de la PAN. Dans nos séries prospectives, les rechutes ont été observées dans 8 des cas de PAN liée au VHB et dans 19 des cas de PAN non liée au VHB (98,298,231). A titre de comparaison, une rechute survient dans 20 à 25 des cas de SCS (231,232).

Décès

 

Décès attribuables à la vascularite

Dans toutes les vascularites, le décès peut résulter de l'atteinte d'un organe noble. Quelques patients décèdent rapidement d'une forme suraiguë de PAN non contrôlable par le traitement habituel. Le décès survient alors dans les premiers mois de la maladie dans un contexte d'altération profonde de l'état général et d'atteintes multiviscérales se manifestant surtout par une atteinte gastro-intestinale, rénale voire cérébrale. Dans les autres cas, la cause du décès varie en fonction du type de la vascularite. Dans la PAN, le décès est souvent la conséquence d'une atteinte intestinale. Dans la MPA, la principale cause de décès est l'insuffisance rénale et l'hémorragie alvéolaire.

Décès imputables aux traitements

Alors que les décès constatés lors des premiers mois de la maladie sont souvent en rapport avec une vascularite non contrôlée, ceux qui surviennent au cours des années ultérieures peuvent être la conséquence d'effets indésirables des thérapeutiques. Ces décès ne sont pas rares et viennent souligner combien les indications thérapeutiques doivent être portées au cas par cas et reposer sur des critères pronostiques validés (cf Traitement). Les infections représentent la première cause de mortalité et sont favorisées par la corticothérapie et/ou les immuno-suppresseurs. Une diminution tant des posologies que des durées de traitement a probablement diminué ces complications mais cette impression mérite d'être confirmée par des études prospectives. Les septicémies surviennent volontiers lors du traitement d'attaque et en sont la conséquence. Les infections virales sont plus tardives et reflètent la profonde immuno-dépression induite par la thérapeutique prescrite pour contrôler la maladie vasculaire. Il faut insister sur le fait qu'une infection par le Pneumocystis carinii peut survenir au cours de la PAN et de la MPA même si les cas rapportés semblent plus nombreux au cours de la GW (233,234).

Pronostic

 

 

Pour aider le clinicien à proposer la thérapeutique la plus appropriée et éviter notamment le sur-traitement au cours de la PAN, de la MPA et du SCS, nous avons proposé un score pronostique FFS (Five Factors Score) (158). Ce score tient compte des manifestations associées à une surmortalité à savoir l'existence d'une protéinurie supérieure à 1 g/jour, d'une insuffisance rénale définie par une créatininémie supérieure à 140 µmol/l, d'une cardiomyopathie, de manifestations gastro-intestinales sévères et d'une atteinte du système nerveux central. En l'absence de ces facteurs pronostiques défavorables, le FFS est nul et la mortalité est de 12 à 5 ans. Lorsqu'un facteur est présent, le FFS est de 1 et la mortalité est de 26 à 5 ans. Lorsque plus d'un facteur est présent, la mortalité est de 46 Les essais thérapeutiques prospectifs ont démontré l'intérêt de ce score pronostique pour stratifier la thérapeutique (139,143). D'autres critères, comme le Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) peuvent aussi être employés (231) et sont en cours de validation dans les essais prospectifs coordonnés par l'European Community Systemic Vasculitis Trials Group (ECSYSVASTRIAL) (145). Le FFS et le BVAS sont fortement corrélés mais le FFS est beaucoup plus simple à manier (231).

 

TRAITEMENT

 

L'établissement d'une stratégie thérapeutique ne se conçoit qu'en milieu spécialisé et de façon adaptée à la gravité de la maladie définie par le score FFS. La base de la thérapeutique reste la corticothérapie qui est parfois associée aux immuno-suppresseurs. Depuis l'avènement de la corticothérapie en 1950 dans le traitement de la PAN (241), la survie à 5 ans est passée de 10pour les patients non traités à environ 50 dans les années 70 (115,117). L'adjonction des immuno-suppresseurs, azathioprine ou cyclophosphamide (116,242) a permis une amélioration supplémentaire avec une survie à 5 ans de 82 chez les patients traités par corticoïdes et cyclophosphamide (116). Néanmoins, ce bénéfice supplémentaire retrouvé par les études rétrospectives n'a pas toujours été confirmé (117). Dans l'étude de Fauci et al. qui plaidait pour l'utilisation du cyclophosphamide, les patients avaient reçu une corticothérapie en moyenne pendant 22 mois (2-48 mois) avant l'instauration du cyclophosphamide (243). En raison d'une surmortalité précoce des vascularites incontrôlables par le traitement, les études qui ont inclus des patients avec une vascularite ancienne ont peut-être sélectionné les patients "survivants" de meilleur pronostic.Le traitement de la PAN doit tenir compte du faible taux de rechute qui permet d'envisager l'administration d'un traitement pendant une période plus courte que dans les autres vascularites soit pendant 12 à 18 mois. Cette stratégie n'a pas encore été validée mais elle est en cours d'investigation.

Les corticoïdes

 

Les corticoïdes restent la base du traitement de la PAN. Dans la PAN liée au VHB, la corticothérapie doit être administrée seulement pendant quelques jours. Dans tous les autres cas, elle est prolongée pendant environ 12 mois. De fortes doses de corticoïdes peuvent être nécessaires à l'induction. Les bolus de méthylprednisolone sont habituellement administrés à la posologie de 15 mg/kg en perfusion de 60 min, répétée toutes les 24 heures pendant 1 à 3 jours. Ils sont très largement utilisés à la phase initiale des vascularites systémiques sévères, particulièrement en cas de menace immédiate du pronostic vital ou à la phase d'extension d'une polyneuropathie, en raison de leurs efficacité rapide et relative innocuité (244,). La posologie des bolus de méthylprednisolone a été établie de façon empirique et une posologie inférieure à 1 g serait peut-être aussi efficace. Les effets indésirables des bolus de méthylprednisolone sont habituellement discrets et transitoires. Les effets indésirables mineurs comportent une impression de goût amer, une rougeur du visage, des céphalées, une asthénie, un risque d'augmentation de la pression artérielle, une intolérance glucidique transitoire. Les effets indésirables sévères sont représentés par un risque de mort subite, d'arythmie cardiaque, de thrombose vasculaire, d'infarctus du myocarde, de saignement digestif, de crises convulsives. La corticothérapie orale est administrée à la posologie de 1 mg/kg/jour de prednisone ou son équivalent de méthylprednisolone. Le traitement est administré en une prise unique matinale. Lorsque l'état clinique du patient s'est amélioré et que la vitesse de sédimentation est normalisée, habituellement au bout d'un mois, la décroissance de la corticothérapie peut débuter. Dans les essais thérapeutiques menés par le Groupe Français d'Etude des Vascularites (118,246), la réduction des posologies des corticoïdes était progressive avec une baisse initiale de 2,5 mg tous les 10 jours pendant 1 mois, puis de 2,5 mg chaque semaine jusqu'à la moitié de la dose initiale, alors poursuivie en plateau pendant 3 semaines. Une décroissance hebdomadaire de 2,5 mg était ensuite préconisée jusqu'à la dose de 20 mg par jour. Ensuite, la posologie était réduite plus progressivement d'1 mg par semaine ou quinzaine jusqu'à 10 mg par jour. Après un nouveau palier de 3 semaines, la décroissance était poursuivie d'1 mg chaque mois jusqu'au sevrage. Cette thérapeutique est efficace et peut suffire à contrôler la maladie sans adjonction des immuno-suppresseurs. Lorsque le cyclophosphamide est associé à la corticothérapie, la décroissance des corticoïdes doit être encore plus rapide pour tenter d'éviter les complications infectieuses.

Le cyclophosphamide

 

Le cyclophosphamide était conventionnellement administré par voie orale à la posologie de 2 mg/kg/jour au moins pendant un an. En association avec la corticothérapie, il représentait le traitement classique de la PAN. Bien que cette modalité d'administration soit efficace dans le traitement des vascularites, son rapport efficacité/toxicité est faible. Les effets indésirables les plus importants d'une telle administration quotidienne de cyclophosphamide sont la possibilité de cystite hémorragique, de cystite interstitielle, d'hypoplasie médullaire, d'insuffisance ovarienne et/ou de néoplasie (cancer de la vessie et hémopathie) (238,239,247). Les infections représentent une cause majeure de mortalité chez les patients atteints de vascularite systémique, particulièrement s'ils reçoivent une forte corticothérapie avec des immuno-suppresseurs (181,231). Pour tenter de diminuer la morbidité associée à l'administration quotidienne, des protocoles ont utilisé le cyclophosphamide de façon intermittente. Ainsi, les bolus de cyclophosphamide sont maintenant de plus en plus employés dans le traitement des vascularites nécrosantes systémiques et doivent être privilégiés à l'administration orale continue (238,246,248,277,250,251). La posologie, le nombre total et la fréquence des bolus de cyclophosphamide doivent être ajustés à l'état du patient, à la fonction rénale, à l'hémogramme et à la réponse aux thérapeutiques antérieures notamment aux bolus de cyclophosphamide. Les doses initiales varient de 0,5 à 2,5 g à des intervalles d'une semaine à un mois. Dans les protocoles menés par le Groupe Français d'Etude des Vascularites, le cyclophosphamide est administré à la posologie de 0,6 g/m2 par perfusion mensuelle pendant un an (252). Les bolus de forte dose de cyclophosphamide peuvent être dangereux chez les patients en insuffisance rénale. La posologie est donc à adapter à la fonction rénale. Une hydratation abondante et l'utilisation d'Uromitexan (Mesna®) doivent être associées au bolus. Les perfusions de cyclophosphamide permettent d'administrer une dose cumulative inférieure et exposent le patient à une toxicité potentielle moindre que lors de l'utilisation de la voie orale continue.

Nous estimons que le cyclophosphamide ne doit pas être prescrit systématiquement en première intention chez les patients atteints de PAN. La décision doit tenir compte des localisations viscérales, de leur sévérité et de l'activité de la maladie (cf Pronostic). En cas de rechute dans les 6 premiers mois de traitement ou d'échec d'un traitement par bolus de cyclophosphamide associé à la corticothérapie, le recours au cyclophosphamide par voie orale peut permettre le contrôle de la maladie (253). Les corticoïdes et le cyclophosphamide ne doivent pas être employés au delà d'un an de traitement. Dans les formes graves de PAN, définies par un FFS au moins égal à 1, douze perfusions de cyclophosphamide doivent être recommandées en première intention. En effet, un essai randomisé a permis de démontrer chez ces patients que l'administration de 12 perfusions de cyclosphosphamide permet un meilleur contrôle de la vascularite en diminuant le taux de rechute et/ou la mortalité par rapport à l'utilisation de 6 perfusions (143). Le traitement d'induction est satisfaisant et permet l'obtention d'une rémission dans 85des cas, même dans ces formes sévères (143).

Autres immuno-suppresseurs

 

L'azathioprine, le méthotrexate et d'autres cytotoxiques ont été essayés dans la PAN. Dans l'attente de données complémentaires, l'utilisation d'autres immuno-suppresseurs ne repose pas sur les résultats d'études prospectives et ne peut donc pas être recommandée. D'autres protocoles sont en cours pour évaluer des identifications thérapeutiques notamment par chimiothérapie lourde et greffe de cellules souches (259).

Echanges plasmatiques

 

Aucun argument ne plaide pour la réalisation d'échanges plasmatiques en première intention dans la PAN non liée au VHB (246), même chez les patients ayant des facteurs de mauvais pronostic (121,285). Néanmoins, les échanges plasmatiques sont utiles, en deuxième intention, dans les PAN réfractaires au traitement conventionnel.

Traitements adjuvants

 

Les mesures thérapeutiques associées sont importantes dans ces affections pouvant mettre en jeu le pronostic vital. En raison de l'immuno-suppression iatrogène, une prophylaxie contre les infections opportunistes comme la pneumonie à Pneumocystis carinii doit se discuter au cas par cas (160,233). Elles reposent habituellement sur le triméthoprine-sulfaméthoxazole (par exemple, Bactrim® forte : 1 comprimé, 3 fois par semaine). Les antalgiques, la prévention des escarres et la rééducation s'imposent dans les multinévrites. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont prescrits dans l'hypertension artérielle rénovasculaire. La prise en charge des manifestations digestives est difficile. En cas de douleurs abdominales permanentes malgré le traitement médical, la laparotomie exploratrice s'impose habituellement pour reconnaître et traiter une éventuelle perforation digestive. Pour ces patients, le traitement d'attaque est administré par voie veineuse pour éviter les problèmes inhérents à une mauvaise absorption. Une nutrition parentérale est mise en route en cas d'atteinte digestive sévère avec cachexie rapidement progressive. Même si l'amaigrissement n'a pas été démontré comme étant associé à une surmortalité (158), la correction d'un état nutritionnel général médiocre peut aider à diminuer l'incidence des infections induites par les traitements cytotoxiques. En cas d'angor ou d'insuffisance cardiaque, les investigations appropriées sont parfois utiles pour apprécier le mécanisme lésionnel et détecter une étiologie surajoutée comme l'athérosclérose qui peut être traitée spécifiquement.

L'ostéoporose cortisonique doit être combattue par une activité physique régulière, une alimentation riche en calcium, une supplémentation vitamino-calcique, l'introduction d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause si le contexte l'autorise et un bisphosphonate d'autant plus que la masse osseuse est initialement basse.

Les séquelles sont fréquentes au cours de ces vascularites. Elles doivent être prévenues activement et évaluées. Le Vasculitis Damage Index (VDI) est un score conçu pour apprécier le retentissement cumulatif et séquellaire induit par la vascularite et son traitement (257). La prévention des séquelles est difficile, notamment en cas d'atteinte rénale en dehors du contrôle adéquat d'une hypertension artérielle. Néanmoins, la rééducation et la confection d'attelle de Jousto en cas de déficit important de la loge antéro-externe permettent souvent une reprise plus rapide de la déambulation.

Enfin, l'importance du retentissement psychologique des vascularites ne doit pas être sous-estimée (258).

 

PARTICULARITES THERAPEUTIQUES DE LA PAN LIEE AU

HBV

 

 

Dans la PAN liée au VHB, le traitement conventionnel par corticothérapie et cyclophosphamide est délètère. Il compromet le pronostic en favorisant la persistance du virus et sa réplication et donc l'évolution vers une hépatite chronique et la cirrhose. Ainsi, le cyclophosphamide et la corticothérapie prolongée sont contre-indiqués.

Des protocoles ont alors vu le jour, combinant les échanges plasmatiques et les anti-viraux. Leur rationnel repose sur une corticothérapie brève pour contrôler les manifestations mettant en jeu le pronostic vital, fréquentes au cours des premières semaines, suivie d'un arrêt brutal des corticoïdes afin d'accélérer la clearance des hépatocytes infectés par le VHB et favoriser ainsi la séroconversion de l'antigène HBe vers l'anticorps HBe. Les échanges plasmatiques peuvent parfois contrôler l'évolution d'une PAN sans l'addition des corticoïdes ou du cyclophosphamide. Dans la PAN liée au VHB, l'association aux traitements antiviraux (vidarabine ou interféron alpha-2b) a donné d'excellents résultats thérapeutiques (214,215), mais au prix d'une toxicité nuerologique non nulle. L'efficacité de cette stratégie combinant brève corticothérapie, réalisation d'échanges plasmatiques et administration de vidarabine a été confirmée dans une série de 41 patients. Vingt trois (56 patients n'avaient plus de signe biologique de réplication et 80 étaient guéris (98). Un essai pilote sur 10 patients utilisant la lamivudine avec la même séquence thérapeutique a montré des résultats très prometteurs, sans toxicité surajoutée, contraierment à la vidarabine, que nous avons clairement abandonnée : 90 des patients ont guéri et les deux tiers ont eu une séroconversion antigène HBe/anticorps HBe en moins de 6 mois (260).

Dans la PAN liée au VHB, le traitement conventionnel par corticothérapie et cyclophosphamide est délètère. Il compromet le pronostic en favorisant la persistance du virus et sa réplication et donc l'évolution vers une hépatite chronique et la cirrhose. Ainsi, le cyclophosphamide et la corticothérapie prolongée sont contre-indiqués.

Des protocoles ont alors vu le jour, combinant les échanges plasmatiques et les anti-viraux. Leur rationnel repose sur une corticothérapie brève pour contrôler les manifestations mettant en jeu le pronostic vital, fréquentes au cours des premières semaines, suivie d'un arrêt brutal des corticoïdes afin d'accélérer la clearance des hépatocytes infectés par le VHB et favoriser ainsi la séroconversion de l'antigène HBe vers l'anticorps HBe. Les échanges plasmatiques peuvent parfois contrôler l'évolution d'une PAN sans l'addition des corticoïdes ou du cyclophosphamide. Dans la PAN liée au VHB, l'association aux traitements antiviraux (vidarabine ou interféron alpha-2b) a donné d'excellents résultats thérapeutiques (214,215), mais au prix d'une toxicité nuerologique non nulle. L'efficacité de cette stratégie combinant brève corticothérapie, réalisation d'échanges plasmatiques et administration de vidarabine a été confirmée dans une série de 41 patients. Vingt trois (56 patients n'avaient plus de signe biologique de réplication et 80 étaient guéris (98). Un essai pilote sur 10 patients utilisant la lamivudine avec la même séquence thérapeutique a montré des résultats très prometteurs, sans toxicité surajoutée, contraierment à la vidarabine, que nous avons clairement abandonnée : 90 des patients ont guéri et les deux tiers ont eu une séroconversion antigène HBe/anticorps HBe en moins de 6 mois (260).

Loïc GUILLEVIN, Christian PAGNOUX, Xavier PUECHAL

 

 

 

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Mis à jour le 16/12/2012