Polyangéite microscopique

Sommaire

CLASSIFICATION

DEFINITION

PATHOGENIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES

  • Atteinte rénale et urogénitale
  • Atteinte pulmonaire
  • Autres manifestations cliniques

EXAMENS BIOLOGIQUES

EVOLUTION ET PRONOSTIC

  • Rechutes
  • Décès
  • Pronostic

TRAITEMENT

  • Les corticoïdes
  • Le cyclophosphamide
  • Autres immuno-suppresseurs
  • Echanges plasmatiques
  • Modalités actuelles du traitement de la MPA
  • Traitements adjuvants

 

Individualisée de la PAN par Wohlwill (299) puis redéfinie par Davson et al. (95), la micropolyangéite (MPA) est une vascularite systémique des petits vaisseaux dont les manifestations cliniques sont très proches de celles de la PAN en dehors de l'atteinte rénale et pulmonaire. La MPA est habituellement caractérisée par la présence d'une glomérulonéphrite rapidement progressive qui est presque constante et par l'atteinte pulmonaire qui est absente dans la PAN. La MPA reste d'étiologie inconnue.

 

CLASSIFICATION

 

La première tentative de classification des vascularites revient à Zeek qui en 1952 proposa d'identifier plusieurs entités selon leurs manifestations cliniques et anatomopathologiques (102) : les vascularites d'hypersensibilité, la vascularite granulomateuse allergique de Churg-Strauss (SCS), la PAN classique et la maladie de Horton. Depuis, cette classification a été affinée par d'autres mais les grands cadres qui y sont énoncés restent valables. Fauci a décrit ensuite un " groupe de la périartérite noueuse " comprenant la PAN, le SCS et les formes de chevauchement (103). Cette classification avait le mérite d'être pragmatique et utile pour le clinicien mais d'autres travaux ont permis d'individualiser la MPA comme une vascularite systémique distincte de la PAN (299,95,104). Cette reconnaissance n'a pas été prise en compte dans la classification établie en 1990 par l'American College of Rheumatology (ACR) (13). En effet, la PAN et la MPA ont longtemps été non distinguées en raison de leur ressemblance clinique (manifestations générales, neurologiques, gastro-intestinales…). Néanmoins, ces deux affections sont distinctes et les principales différences sont indiquées dans le Tableau I. Selon la nomenclature proposée à Chapel Hill, la PAN touche préférentiellement les vaisseaux de moyen calibre et la MPA les vaisseaux de petit calibre, i.e. les artérioles, capillaires et veinules (104). Une glomérulonéphrite et une capillarite pulmonaire s'observent au cours de la MPA tandis que dans la PAN, l'atteinte rénale est d'origine vasculaire et le poumon est épargné. Il est ainsi aisé de différencier la PAN de la MPA chez les patients atteints de vascularite sévère comportant une atteinte rénale et/ou pulmonaire. Par contre, pour la majorité des patients, notamment ceux dont la vascularite respecte le rein et le poumon, la distinction est parfois impossible même en appliquant la nomenclature de Chapel Hill ou les critères de classification de la PAN de l'ACR (106). De plus, une atteinte des petits vaisseaux est possible au cours de la PAN (15) et réciproquement une atteinte des vaisseaux de moyen calibre est possible au cours de la MPA (105). Il faut également tenir compte de la présence éventuelle d'anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA). En effet, des ANCA sont présents chez la majorité des patients atteints de MPA (298) et peuvent ainsi être très utiles pour confirmer le diagnostic.

Tableau I - Diagnostic différentiel entre la périartérite noueuse et la polyangéite microscopique

 

DEFINITION

 

La MPA se définie comme une vascularite nécrosante systémique qui touche cliniquement et histologiquement les vaisseaux de petite taille (i.e. artérioles, capillaires, veinules) sans granulome et souvent avec une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale. Lorsqu'une atteinte rénale et/ou une hémorragie alvéolaire est présente, la MPA est facilement distinguée de la PAN. Par contre, dans les formes moins sévères où le rein et le poumon sont épargnés, il est parfois impossible de la distinguer d'une PAN.

 

PATHOGENIE

 

La MPA est une vascularite liée à la présence d'ANCA. Des pANCA avec une spécificité anti-MPO (221) sont mis en évidence chez environ 75 des patients (298,219). Des cANCA dirigés contre la protéinase 3 (anti-PR3) sont rares au cours de la MPA au contraire de la GW. Chez les patients sans ANCA, la pathogénie reste inconnue. Le rôle des ANCA dans la pathogénie de la MPA fait appel au même mécanisme que ceux mis en évidence dans la GW au cours de laquelle des cANCA anti-PR3 sont impliqués (cf Granulomatose de Wegener).

 

MANIFESTATIONS CLINIQUES

 

Les manifestations cliniques de la MPA sont résumées dans le Tableau II (298,222,223,224,225). Les séries publiées à partir desquelles sont donnés les chiffres du tableau émanent essentiellement de services de néphrologie ou de médecine interne. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes avec un sex ratio H/F de 1,1 à 1,8. La maladie débute habituellement autour de la cinquantaine. Le début peut être très insidieux. Savage et al. ont noté des arthralgies ou des épisodes d'hémoptysie plusieurs mois ou années avant la phase "explosive" de la maladie (223). La plupart des patients présente quelques manifestations systémiques avant le début de la vascularite et les signes généraux sont présents dans 56 à 76 des cas lors du diagnostic.

Tableau II - Manifestations cliniques de la polyangéite microscopique

Atteinte rénale et urogénitale

 

L'atteinte rénale est une des caractéristiques majeures de la MPA sous forme d'une glomérulonéphrite rapidement progressive. Comme la plupart des séries rapportées provenait d'un recrutement néphrologique, l'atteinte rénale semblait constante. La plupart des patients avait une insuffisance rénale à l'admission et la fonction rénale se détériorait rapidement sans traitement. Huit sur 34 patients ont nécessité la mise en dialyse pour une insuffisance rénale oligo-anurique dans une série (223) et 20 sur 43 dans une autre (225). L'atteinte rénale est initialement insidieuse. La détection d'une hématurie microscopique et d'une protéinurie précède l'altération de la fonction rénale. Plusieurs poussées frustres de MPA peuvent survenir avant la constatation d'une atteinte rénale majeure. En effet, les biopsies rénales objectivent souvent des lésions cicatricielles anciennes à côté de lésions glomérulaires aiguës.

Des sténoses urétérales peuvent intéresser la partie basse des uretères plus souvent que la jonction pyélo-urétérale. Elles sont uni- ou bilatérales et se traduisent cliniquement par des douleurs abdominales et/ou une anurie lorsqu'elles sont bilatérales. Parfois, elles sont asymptomatiques et aboutissent à la destruction rénale. Le diagnostic est posé par l'urographie intraveineuse, l'échographie ou l'imagerie par résonance magnétique. Elles résultent d'une vascularite de la paroi urétérale ou de la graisse périurétérale. Une atteinte rétropéritonéale peut également être à l'origine de sténose urétérale (226).

Atteinte pulmonaire

 

Une hémorragie alvéolaire survient dans 12 à 29 des MPA et peut révéler la maladie. Lorsqu'elle est sévère, elle se traduit par une hémoptysie, une dyspnée et une anémie. Elle peut précéder l'atteinte alvéolaire diffuse due à la capillarite pulmonaire (223). L'examen histologique pulmonaire met en évidence une artérite des artères bronchiques avec épaississement intimal, destruction focale de la limitante élastique interne et cicatrice fibreuse sous intimale. Une atteinte alvéolaire diffuse et une fibrose pulmonaire sont des complications de l'atteinte vasculaire. Lorsque l'hémorragie alvéolaire s'accompagne d'une glomérulonéphrite rapidement progressive, elle peut s'intégrer dans un syndrome pneumo-rénal de haute gravité, classique dans le syndrome de Goodpasture mais possible aussi au cours de la MPA comme au cours d'autres vascularites. La survie à 5 ans des patients atteints d'hémorragie alvéolaire dans le cadre d'une MPA est de 68 (227). Les rechutes ne sont pas exceptionnelles et peuvent être mortelles (227).

Autres manifestations cliniques

 

Les autres manifestations cliniques sont superposables à celles de la PAN. Les myalgies, arthralgies ou arthrites s'observent chez 65 à 72 des patients. Des lésions cutanées essentiellement purpuriques s'observent dans 44 à 58 des cas. L'atteinte intestinale se manifeste par des douleurs abdominales chez 32 à 58 des patients ou par une hémorragie dans 29 des cas. Une neuropathie périphérique est présente chez seulement 14 à 36 des observations et seraient plus rares que dans la PAN. Les atteintes oculaires et ORL sont plus fréquentes qu'au cours de la PAN.

 

EXAMENS BIOLOGIQUES

 

Un syndrome inflammatoire est fréquent avec une augmentation de la VS, de la C-réactive protéine et une anémie normochrome normocytaire. Constante au cours du SCS, l'éosinophilie était présente chez 14 des patients dans une étude (225). L'antigène HBs est absent. Il n'y a pas d'hypocomplémentémie. Du facteur rhumatoïde est détecté chez 39 à 50 des patients et des anticorps antinucléaires dans 21 à 33 des cas.

Une insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 120 µmol/l) était constante dans une série (228) et notée dans 85 des cas dans une autre. Le taux moyen de la créatininémie était de 574 µmol/l (223). L'hématurie microscopique est constante et la protéinurie survient dans plus de 90 des cas parfois avec un syndrome néphrotique.

Des ANCA sont souvent mis en évidence chez les patients atteints de MPA. Par exemple dans une série, 75 des patients avaient des ANCA, de fluorescence périnucléaire dans 60 des cas et cytoplasmique dans 15 des cas (219). En effet, habituellement les ANCA détectés au cours de la MPA sont des pANCA anti-MPO bien que des anti-PR3 puissent aussi être détectés plus rarement. Dans une autre série de 85 patients répondant aux critères de MPA de la nomenclature de Chapel Hill, 75 des patients avaient des ANCA (298). L'intérêt diagnostique des ANCA anti-MPO est maintenant établi dans la MPA (221). Néanmoins, malgré une association étroite, la valeur diagnostique des pANCA anti-MPO dans la MPA est moins bonne que celle des cANCA anti-PR3 au cours de la GW. En effet, des pANCA peuvent être mis en évidence dans une grande variété de maladies inflammatoires et ne sont spécifiques ni de vascularite, ni de glomérulonéphrite.

L'histologie rénale révèle une glomérulonéphrite nécrosante et thrombosante segmentaire et focale. Une prolifération extracapillaire avec des croissants est quasi constante et touche souvent plus de 60 des glomérules. L'angiographie viscérale est habituellement normale et ne montre pas de microanévrysme. L'association d'une positivité des ANCA et de microanévrysme est exceptionnelle. Il semble donc inutile de réaliser une angiographie avant la réalisation d'une biopsie rénale chez les patients ayant des ANCA (229).

 

EVOLUTION ET PRONOSTIC

 

Rechutes

 

Les rechutes sont fréquentes au cours de la MPA. Elles surviennent dans 25 à 36 des cas de MPA avec un délai médian de 24 mois après le diagnostic (230,223). Dans nos séries prospectives, les rechutes ont été observées chez 34des patients atteints de MPA, dans 8 des cas de PAN liée au VHB et dans 19 des cas de PAN non liée au VHB (98,298,231). A titre de comparaison, une rechute survient dans 20 à 25 des cas de SCS (231,232). Ces différences significatives entre les taux de rechute des différentes vascularites systémiques ont des conséquences pratiques car elles conditionnent le choix du traitement d'entretien (231). Nous ne disposons pas de facteur prédictif de rechute ni de gravité de la rechute. La rechute peut se présenter différemment de l'atteinte initiale avec notamment une atteinte d'un organe préalablement épargné. Néanmoins, les rechutes sont habituellement moins sévères et la plupart des rechutes se manifeste sous forme de rash cutané ou d'arthralgies.

Décès

 

Il existe une surmortalité dans les 18 premiers mois de la vascularite par rapport à la population générale mais qui tend à disparaître ultérieurement (231). Bien que les causes de décès varient d'une vascularite à l'autre, elles peuvent être schématiquement imputables à la vascularite ou aux traitements administrés.

Décès attribuables à la vascularite

Dans toutes les vascularites, le décès peut résulter de l'atteinte d'un organe noble. Quelques patients décèdent rapidement d'une forme suraiguë non contrôlable par le traitement habituel. Dans la MPA, la principale cause de décès est l'insuffisance rénale et l'hémorragie alvéolaire.

Décès imputables aux traitements

Alors que les décès constatés lors des premiers mois de la maladie sont souvent en rapport avec une vascularite non contrôlée, ceux qui surviennent au cours des années ultérieures peuvent être la conséquence d'effets indésirables des thérapeutiques. Ces décès ne sont pas rares et viennent souligner combien les indications thérapeutiques doivent être portées au cas par cas et reposer sur des critères pronostiques validés (cf Traitement). Les infections représentent la première cause de mortalité et sont favorisées par la corticothérapie et/ou les immuno-suppresseurs. Une diminution tant des posologies que des durées de traitement a probablement diminué ces complications mais cette impression mérite d'être confirmée par des études prospectives. Les septicémies surviennent volontiers lors du traitement d'attaque et en sont la conséquence. Les infections virales sont plus tardives et reflètent la profonde immuno-dépression induite par la thérapeutique prescrite pour contrôler la maladie vasculaire. Il faut insister sur le fait qu'une infection par le Pneumocystis carinii peut survenir au cours de la PAN et de la MPA même si les cas rapportés semblent plus nombreux au cours de la GW (233,234).

Pronostic

 

Pour aider le clinicien à proposer la thérapeutique la plus appropriée et éviter notamment le sur-traitement au cours de la PAN, de la MPA et du SCS, nous avons proposé un score pronostique FFS (Five Factors Score) (158). Ce score tient compte des manifestations associées à une surmortalité à savoir l'existence d'une protéinurie supérieure à 1 g/jour, d'une insuffisance rénale définie par une créatininémie supérieure à 140 µmol/l, d'une cardiomyopathie, de manifestations gastro-intestinales sévères et d'une atteinte du système nerveux central. En l'absence de ces facteurs pronostiques défavorables, le FFS est nul et la mortalité est de 12 à 5 ans. Lorsqu'un facteur est présent, le FFS est de 1 et la mortalité est de 26 à 5 ans. Lorsque plus d'un facteur est présent, la mortalité est de 46 Les essais thérapeutiques prospectifs ont démontré l'intérêt de ce score pronostique pour stratifier la thérapeutique (231,235). D'autres critères, comme le Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) peuvent aussi être employés (236) et sont en cours de validation dans les essais prospectifs coordonnés par l'European Community Systemic Vasculitis Trials Group (ECSYSVASTRIAL) (237). Le FFS et le BVAS sont fortement corrélés mais le FFS est beaucoup plus simple à manier (231).

 

TRAITEMENT

 

L'établissement d'une stratégie thérapeutique ne se conçoit qu'en milieu spécialisé et de façon adaptée à la gravité de la maladie définie par le score FFS. La base de la thérapeutique reste la corticothérapie qui est parfois associée aux immuno-suppresseurs. La quasi-totalité des séries publiées évaluant la thérapeutique et l'évolution de ces vascularites inclut des patients atteints de PAN et de MPA (115,117), voire de SCS (98,118,121,238) alors qu'il s'agit d'affections différentes. Certains appréhendent le traitement de la MPA avec celui de la GW en raison de mécanismes pathogéniques communs associés à la présence d'ANCA (237). Néanmoins, il nous paraît plus logique d'envisager le traitement de la MPA avec celui de la PAN pour plusieurs raisons. Leurs facteurs pronostiques sont communs et leur évolution plus ou moins comparable même si le taux de rechute de la MPA est supérieur à celui de la PAN mais reste bien inférieur à celui de la GW qui dépasse 50 sur le long terme dans toutes les études (239,276). De plus, il apparaît indiscutable que le traitement de la MPA ne nécessite pas le recours systématique au cyclophosphamide ou à un autre immuno-suppresseur en plus de la corticothérapie, contrairement à la GW. Depuis l'avènement de la corticothérapie en 1950 dans le traitement de la PAN (241), la survie à 5 ans est passée de 10pour les patients non traités à environ 50 dans les années 70 (115,117). L'adjonction des immuno-suppresseurs, azathioprine ou cyclophosphamide (116,242) a permis une amélioration supplémentaire avec une survie à 5 ans de 82 chez les patients traités par corticoïdes et cyclophosphamide (116). Néanmoins, ce bénéfice supplémentaire retrouvé par les études rétrospectives n'a pas toujours été confirmé (117). Dans l'étude de Fauci et al. qui plaidait pour l'utilisation du cyclophosphamide, les patients avaient reçu une corticothérapie en moyenne pendant 22 mois (2-48 mois) avant l'instauration du cyclophosphamide (243). En raison d'une surmortalité précoce des vascularites incontrôlables par le traitement, les études qui ont inclus des patients avec une vascularite ancienne ont peut-être sélectionné les patients "survivants " de meilleur pronostic.

Les corticoïdes

 

Les corticoïdes restent la base du traitement de la MPA. Elle est prolongée pendant environ 12 mois. De fortes doses de corticoïdes peuvent être nécessaires à l'induction. Les bolus de méthylprednisolone sont habituellement administrés à la posologie de 15 mg/kg en perfusion de 60 min, répétée toutes les 24 heures pendant 1 à 3 jours. Ils sont très largement utilisés à la phase initiale des vascularites systémiques sévères, particulièrement en cas de menace immédiate du pronostic vital ou à la phase d'extension d'une polyneuropathie, en raison de leurs efficacité rapide et relative innocuité (244,). La posologie des bolus de méthylprednisolone a été établie de façon empirique et une posologie inférieure à 1 g serait peut-être aussi efficace. Les effets indésirables des bolus de méthylprednisolone sont habituellement discrets et transitoires. Les effets indésirables mineurs comportent une impression de goût amer, une rougeur du visage, des céphalées, une asthénie, un risque d'augmentation de la pression artérielle, une intolérance glucidique transitoire. Les effets indésirables sévères sont représentés par un risque de mort subite, d'arythmie cardiaque, de thrombose vasculaire, d'infarctus du myocarde, de saignement digestif, de crises convulsives. La corticothérapie orale est administrée à la posologie de 1 mg/kg/jour de prednisone ou son équivalent de méthylprednisolone. Le traitement est administré en une prise unique matinale. Lorsque l'état clinique du patient s'est amélioré et que la vitesse de sédimentation est normalisée, habituellement au bout d'un mois, la décroissance de la corticothérapie peut débuter.

Dans les essais thérapeutiques menés par le Groupe Français d'Etude des Vascularites (118,246), la réduction des posologies des corticoïdes était progressive avec une baisse initiale de 2,5 mg tous les 10 jours pendant 1 mois, puis de 2,5 mg chaque semaine jusqu'à la moitié de la dose initiale, alors poursuivie en plateau pendant 3 semaines. Une décroissance hebdomadaire de 2,5 mg était ensuite préconisée jusqu'à la dose de 20 mg par jour. Ensuite, la posologie était réduite plus progressivement d'1 mg par semaine ou quinzaine jusqu'à 10 mg par jour. Après un nouveau palier de 3 semaines, la décroissance était poursuivie d'1 mg chaque mois jusqu'au sevrage. Cette thérapeutique est efficace et peut suffire à contrôler la maladie sans adjonction des immuno-suppresseurs. Lorsque le cyclophosphamide est associé à la corticothérapie, la décroissance des corticoïdes doit être encore plus rapide pour tenter d'éviter les complications infectieuses.

Le cyclophosphamide

 

Le cyclophosphamide était conventionnellement administré par voie orale à la posologie de 2 mg/kg/jour au moins pendant un an. En association avec la corticothérapie, il représentait le traitement classique de la PAN. Bien que cette modalité d'administration soit efficace dans le traitement des vascularites, son rapport efficacité/toxicité est faible. Les effets indésirables les plus importants d'une telle administration quotidienne de cyclophosphamide sont la possibilité de cystite hémorragique, de cystite interstitielle, d'hypoplasie médullaire, d'insuffisance ovarienne et/ou de néoplasie (cancer de la vessie et hémopathie) (238,239,247). Les infections représentent une cause majeure de mortalité chez les patients atteints de vascularite systémique, particulièrement s'ils reçoivent une forte corticothérapie avec des immuno-suppresseurs (181,231). Pour tenter de diminuer la morbidité associée à l'administration quotidienne, des protocoles ont utilisé le cyclophosphamide de façon intermittente. Ainsi, les bolus de cyclophosphamide sont maintenant de plus en plus employés dans le traitement des vascularites nécrosantes systémiques et doivent être privilégiés à l'administration orale continue (238,246,248,277,250,251). La posologie, le nombre total et la fréquence des bolus de cyclophosphamide doivent être ajustés à l'état du patient, à la fonction rénale, à l'hémogramme et à la réponse aux thérapeutiques antérieures notamment aux bolus de cyclophosphamide. Les doses initiales varient de 0,5 à 2,5 g à des intervalles d'une semaine à un mois. Dans les protocoles menés par le Groupe Français d'Etude des Vascularites, le cyclophosphamide est administré à la posologie de 0,6 g/m2 par perfusion mensuelle pendant un an (252). Les bolus de forte dose de cyclophosphamide peuvent être dangereux chez les patients en insuffisance rénale. La posologie est donc à adapter à la fonction rénale. Une hydratation abondante et l'utilisation d'Uromitexan (Mesna®) doivent être associées au bolus. Les perfusions de cyclophosphamide permettent d'administrer une dose cumulative inférieure et exposent le patient à une toxicité potentielle moindre que lors de l'utilisation de la voie orale continue.

Nous estimons que le cyclophosphamide ne doit pas être prescrit systématiquement en première intention chez les patients atteints de MPA. La décision doit tenir compte des localisations viscérales, de leur sévérité et de l'activité de la maladie (cf Pronostic). En cas de rechute dans les 6 premiers mois de traitement ou d'échec d'un traitement par bolus de cyclophosphamide associé à la corticothérapie, le recours au cyclophosphamide par voie orale peut permettre le contrôle de la maladie (253). Les corticoïdes et le cyclophosphamide ne doivent pas être employés au delà d'un an de traitement. Dans les formes graves de MPA, définies par un FFS au moins égal à 1, douze perfusions de cyclophosphamide doivent être recommandées en première intention. En effet, une étude randomisée (CHUSPAN MP) a permis de démontrer chez ces patients que l'administration de 12 perfusions de cyclosphosphamide permet un meilleur contrôle de la vascularite en diminuant le taux de rechute et/ou la mortalité par rapport à l'utilisation de 6 perfusions (235). Le traitement d'induction est satisfaisant et permet l'obtention d'une rémission dans 85 des cas, même dans ces formes sévères (235).

Autres immuno-suppresseurs

 

L'azathioprine, le méthotrexate et d'autres cytotoxiques ont été essayés dans la MPA, en traitement d'entretien, comme au cours des autres vascularites liées aux ANCA (237). Chez les patients atteints de MPA ou de GW avec ANCA, les résultats préliminaires d'un essai thérapeutique comparant l'azathioprine au cyclophosphamide per os, après obtention d'une rémission par cyclophosphamide oral, n'a pas montré de différence significative mais au terme d'un recul très faible de 15 mois (254). Une tendance semble se dégager en faveur d'un nombre moindre d'effets indésirables sévères sous azathioprine (255). Dans l'attente de données complémentaires, l'utilisation d'autres immuno-suppresseurs ne repose pas sur les résultats d'études prospectives et ne peut donc pas être recommandée de façon systématique.

L'intérêt des IgIV a été suscité par leur efficacité dans la maladie de Kawasaki où elles préviennent le développement des anévrysmes des artères coronaires (278). Les IgIV ont été essentiellement utilisées dans la GW et la MPA. Les résultats d'une étude ouverte sur 12 patients (4 MPA, 7 GW) sont encourageants (263). Les 12 patients ont tiré un bénéfice prolongé du traitement et une réduction des immuno-suppresseurs a été possible pour 11 d'entre eux après un suivi de 12 mois. Plus récemment, les IgIV ont été administrées à 15 patients en échec thérapeutique d'un traitement conventionnel pour une vascularite associée aux ANCA (264). Les résultats sont moins prometteurs : seulement 40des patients ont tiré un bénéfice des IgIV et aucune rémission complète n'a pu être obtenue.

Des anticorps monoclonaux dirigés contre certains déterminants antigéniques des lymphocytes T (rituximab, antiCD20) offrent une alternative à l'immuno-suppression conventionnelle dans le traitement des maladies auto-immunes. Ce type de thérapeutique a été utilisé pour traiter quelques patients atteints de vascularite sévère avec un bénéfice net et prolongé (265).

Echanges plasmatiques

 

Les échanges plasmatiques sont utiles en cas de forme rénale sévère et rapidement évolutive, en association avec la mise en route du traitement corticoïde et immunosuppresseur. Ils augmentent les chances de récupération rénale.

Modalités actuelles du traitement de la MPA

 

MPA sans facteur de mauvais pronostic (selon le FFS) : corticoïdes seuls, et adjonction d'immunospuppresseurs uniquement en cas de résistance ou de rechute (comme au cours de PAN de bon pronostic).

MPA avec facteur(s) de mauvais pronostic (selon le FFS) : traitement d'attaque avec association d'emblée de corticoïdes et cyclophosphamide jusqu'à rémission, puis relais par un immunosuppresseur (azathioprine, méthotrexate ou mycophénolate mofétil) en entretien (comme au cours de formes systémiques de granulomatose de Wegener).

L'azathioprine est largement supplanté par le cyclophosphamide pour le traitement d'induction mais cet immuno-suppresseur peut être utile dans le maintien de le rémission de la MPA (254,255). Le tableau clinique des formes fulminantes de MPA est souvent un syndrome pneumo-rénal. Le traitement d'une hémorragie alvéolaire massive nécessite en urgence un remplissage volémique et une assistance hémodynamique et respiratoire. La détérioration de la fonction rénale nécessite souvent l'épuration extrarénale. Le pronostic des formes suraiguës de MPA est sombre. Sur une série de 34 patients, la survie actuarielle et rénale à 5 ans était respectivement de 65 et 55 (223). Deux tiers des décès sont imputables à une vascularite active compliquée d'insuffisance rénale et d'hémorragie alvéolaire ou aux effets indésirables des thérapeutiques. Une hémorragie alvéolaire est habituellement traitée par l'association de corticoïdes et de cyclophosphamide (261). Un âge supérieur à la cinquantaine et une créatininémie supérieure à 500 µmol/l sont aussi des facteurs de mauvais pronostic (230). L'importance du nombre des rechutes de la MPA pourrait justifier une corticothérapie prolongée ou l'emploi des immuno-suppresseurs. Le tiers des rechutes survient à l'arrêt du traitement mais des rechutes sont fréquentes sous traitement souvent à la diminution des doses (230). Le cyclophosphamide est décevant dans la prévention des rechutes. Entre les patients qui rechutent et ceux qui ne rechutent pas, il n'y a pas de différence entre la durée d'administration ou la dose cumulative de cyclophosphamide (231). Une micropolyangéite peut être chroniquement active à minima (130). Ces patients ont un pronostic plus sombre que ceux dont la vascularite s'est éteinte. La relation entre la survenue de rechute et la détection d'ANCA par immunofluorescence a été étudiée chez 70 patients atteints de MPA et de GW (218). Tous les patients qui rechutent ont des ANCA. Quelques rechutes sont précédées par une réapparition des ANCA mais beaucoup de patients conservent des ANCA sans pour autant rechuter. Les rechutes sont généralement associées à un taux élevé ou croissant du titre des ANCA, bien que la relation entre les deux soit variable. Les rechutes sont très rares chez les patients n'ayant pas d'ANCA ou ayant un taux faible.

Traitements adjuvants

 

Les mesures thérapeutiques associées sont importantes dans ces affections pouvant mettre en jeu le pronostic vital. En raison de l'immuno-suppression iatrogène, une prophylaxie contre les infections opportunistes comme la pneumonie à Pneumocystis carinii doit se discuter au cas par cas (160,233). Elles reposent habituellement sur le triméthoprine-sulfaméthoxazole (par exemple, Bactrim® forte : 1 comprimé, 3 fois par semaine). Les antalgiques, la prévention des escarres et la rééducation s'imposent dans les multinévrites. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont prescrits dans l'hypertension artérielle rénovasculaire. La prise en charge des manifestations digestives est difficile. En cas de douleurs abdominales permanentes malgré le traitement médical, la laparotomie exploratrice s'impose habituellement pour reconnaître et traiter une éventuelle perforation digestive. Pour ces patients, le traitement d'attaque est administré par voie veineuse pour éviter les problèmes inhérents à une mauvaise absorption. Une nutrition parentérale est mise en route en cas d'atteinte digestive sévère avec cachexie rapidement progressive. Même si l'amaigrissement n'a pas été démontré comme étant associé à une surmortalité (158), la correction d'un état nutritionnel général médiocre peut aider à diminuer l'incidence des infections induites par les traitements cytotoxiques. En cas d'angor ou d'insuffisance cardiaque, les investigations appropriées sont parfois utiles pour apprécier le mécanisme lésionnel et détecter une étiologie surajoutée comme l'athérosclérose qui peut être traitée spécifiquement.

L'ostéoporose cortisonique doit être combattue par une activité physique régulière, une alimentation riche en calcium, une supplémentation vitamino-calcique, l'introduction d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause si le contexte l'autorise et un bisphosphonate d'autant plus que la masse osseuse est initialement basse.

Les séquelles sont fréquentes au cours de ces vascularites. Elles doivent être prévenues activement et évaluées. Le Vasculitis Damage Index (VDI) est un score conçu pour apprécier le retentissement cumulatif et séquellaire induit par la vascularite et son traitement (257). La prévention des séquelles est difficile, notamment en cas d'atteinte rénale en dehors du contrôle adéquat d'une hypertension artérielle. Néanmoins, la rééducation et la confection d'attelle de Jousto en cas de déficit important de la loge antéro-externe permettent souvent une reprise plus rapide de la déambulation.

Enfin, l'importance du retentissement psychologique des vascularites ne doit pas être sous-estimée (258).

Loïc GUILLEVIN, Christian PAGNOUX, Xavier PUECHAL

 

 

 

REFERENCES

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Mis à jour le 16/12/2012